神经内科病历书写范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：20231001
入院日期：2023年10月1日
【主诉】
右侧肢体无力伴言语不清1天。
【现病史】
患者于1天前无明显诱因出现右侧肢体无力，伴言语不清，具体症状为：不能自行站立，右手不能抬起，口齿不清，但意识清楚。患者未伴有头痛、呕吐、抽搐等症状。发病后未就诊，自行在家休息。今晨病情加重，遂来我院就诊。
【既往史】
既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
【个人史】
吸烟史20年，每日约10支；饮酒史10年，每日约50克；无过敏史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg。
神志清楚，构音不清，双眼向右侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。颈软，Kernig征（），Brudzinski征（）。四肢肌力4级，肌张力正常。病理征未引出。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。
2. 脑电图：未见异常。
3. 头颅CT：未见明显异常。
【诊断】
1. 脑血管病？
2. 脑卒中？
【治疗】
1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日一次。
2. 抗凝治疗：低分子肝素钙5000单位，每日一次。
3. 脱水治疗：静脉滴注甘露醇125ml，每日一次。
4. 营养神经治疗：维生素B1 100mg，维生素B6 50mg，维生素B12 500ug，静脉滴注，每日一次。
【医嘱】
1. 继续观察病情变化。
2. 保持卧床休息，避免剧烈运动。
3. 观察肢体活动及言语恢复情况。
4. 定期复查血常规、凝血功能、脑电图等。
【出院医嘱】
1. 继续服用阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，低分子肝素钙5000单位，每日一次。
2. 保持健康的生活方式，戒烟限酒。
3. 定期复查，如有不适，及时就诊。
与“神经内科病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：神经内科病历书写的基本要求是什么？
答： 神经内科病历书写应遵循真实性、完整性、客观性、及时性的原则，包括患者基本信息、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
2. 问：神经内科病历中现病史应包含哪些内容？
答： 现病史应详细记录患者的发病时间、地点、诱因、症状、病情演变过程、伴随症状、治疗经过等。
3. 问：神经内科病历中体格检查应注意哪些方面？
答： 体格检查应注意神经系统检查，包括意识、言语、肢体活动、感觉、反射等方面。
4. 问：神经内科病历中辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括血常规、脑电图、头颅CT、MRI等。
5. 问：神经内科病历中诊断如何确定？
答： 诊断应根据病史、体格检查、辅助检查综合分析，结合临床经验进行判断。
6. 问：神经内科病历中治疗原则有哪些？
答： 治疗原则包括病因治疗、对症治疗、支持治疗等。
7. 问：神经内科病历中如何书写医嘱？
答： 医嘱应包括药物治疗、饮食治疗、康复治疗、护理措施等。
8. 问：神经内科病历中出院医嘱应包含哪些内容？
答： 出院医嘱应包括继续用药、生活方式调整、定期复查等内容。
9. 问：神经内科病历书写时应注意哪些细节？
答： 注意书写规范、字迹清晰、避免错别字、用词准确等。
10. 问：神经内科病历书写完成后应如何审核？
答： 病历书写完成后，应由上级医师或主治医师进行审核，确保病历内容完整、准确。
