骨科大病历书写范文
患者基本信息：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：20231201
入院日期：2023年12月1日
出院日期：2023年12月10日
主诉：
右膝关节疼痛、活动受限1月。
现病史：
患者1个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性，活动后加剧，休息后可缓解。伴有关节肿胀，活动受限。在当地医院就诊，诊断为“右膝关节骨关节炎”，给予药物治疗（具体药物不详）后症状无明显改善。为进一步治疗，来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史：
吸烟史20年，每天10支；饮酒史15年，每周约3次，每次约半斤。
家族史：
父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：
一般情况可，神志清楚，精神可，营养中等，步态正常。右膝关节轻度肿胀，皮温正常，关节周围无明显压痛，活动时疼痛加剧，浮髌试验阳性，研磨试验阳性。
辅助检查：
1. X线片显示右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄。
2. 血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查均正常。
诊断：
1. 右膝关节骨关节炎
2. 右膝关节活动受限
治疗经过：
1. 予以右膝关节局部封闭治疗，缓解疼痛。
2. 予以非甾体抗炎药口服，减轻炎症反应。
3. 嘱患者进行适当的关节功能锻炼，增强关节稳定性。
4. 指导患者进行日常生活中的关节保护措施。
出院医嘱：
1. 继续服用非甾体抗炎药，定期复查。
2. 持续进行关节功能锻炼。
3. 注意关节保护，避免剧烈运动和重体力劳动。
4. 定期复查，必要时进行进一步治疗。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是骨科大病历？
答： 骨科大病历是指对骨科患者进行详细病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后评估等一系列医疗活动所形成的医疗文书。
2. 问：骨科大病历书写有哪些注意事项？
答： 注意事项包括：病史采集要完整、准确；体格检查要全面；诊断要明确；治疗措施要合理；书写格式要规范。
3. 问：骨科大病历中主诉如何书写？
答： 主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、持续时间以及发病的诱因。
4. 问：如何书写既往史？
答： 既往史应包括患者既往的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
5. 问：如何书写个人史？
答： 个人史包括患者的吸烟史、饮酒史、职业史、生活习惯等。
6. 问：如何书写家族史？
答： 家族史应包括患者家族成员中的遗传病史、慢性病史等。
7. 问：骨科大病历中如何书写体格检查？
答： 体格检查应按照系统顺序进行描述，包括阳性体征和阴性体征。
8. 问：骨科大病历中如何书写辅助检查？
答： 辅助检查应包括必要的实验室检查、影像学检查等，并简述检查结果。
9. 问：如何书写诊断？
答： 诊断应明确、具体，包括主要诊断和次要诊断。
10. 问：如何书写治疗经过？
答： 治疗经过应详细描述患者的治疗方案、治疗过程、治疗效果等。
