骨科大病历书写范文

骨科大病历书写范文

骨科大病历书写范文

患者基本信息:

患者姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

住院号:20231201

入院日期:2023年12月1日

出院日期:2023年12月10日

主诉:

右膝关节疼痛、活动受限1月。

现病史:

患者1个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛,呈持续性,活动后加剧,休息后可缓解。伴有关节肿胀,活动受限。在当地医院就诊,诊断为“右膝关节骨关节炎”,给予药物治疗(具体药物不详)后症状无明显改善。为进一步治疗,来我院就诊。

既往史:

患者既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

个人史:

吸烟史20年,每天10支;饮酒史15年,每周约3次,每次约半斤。

家族史:

父母体健,否认家族遗传病史。

体格检查:

一般情况可,神志清楚,精神可,营养中等,步态正常。右膝关节轻度肿胀,皮温正常,关节周围无明显压痛,活动时疼痛加剧,浮髌试验阳性,研磨试验阳性。

辅助检查:

1. X线片显示右膝关节骨赘形成,关节间隙变窄。

2. 血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查均正常。

诊断:

1. 右膝关节骨关节炎

2. 右膝关节活动受限

治疗经过:

1. 予以右膝关节局部封闭治疗,缓解疼痛。

2. 予以非甾体抗炎药口服,减轻炎症反应。

3. 嘱患者进行适当的关节功能锻炼,增强关节稳定性。

4. 指导患者进行日常生活中的关节保护措施。

出院医嘱:

1. 继续服用非甾体抗炎药,定期复查。

2. 持续进行关节功能锻炼。

3. 注意关节保护,避免剧烈运动和重体力劳动。

4. 定期复查,必要时进行进一步治疗。

常见问答知识清单及解答:

1. 问:什么是骨科大病历?

答: 骨科大病历是指对骨科患者进行详细病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后评估等一系列医疗活动所形成的医疗文书。

2. 问:骨科大病历书写有哪些注意事项?

答: 注意事项包括:病史采集要完整、准确;体格检查要全面;诊断要明确;治疗措施要合理;书写格式要规范。

3. 问:骨科大病历中主诉如何书写?

答: 主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、持续时间以及发病的诱因。

4. 问:如何书写既往史?

答: 既往史应包括患者既往的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。

5. 问:如何书写个人史?

答: 个人史包括患者的吸烟史、饮酒史、职业史、生活习惯等。

6. 问:如何书写家族史?

答: 家族史应包括患者家族成员中的遗传病史、慢性病史等。

7. 问:骨科大病历中如何书写体格检查?

答: 体格检查应按照系统顺序进行描述,包括阳性体征和阴性体征。

8. 问:骨科大病历中如何书写辅助检查?

答: 辅助检查应包括必要的实验室检查、影像学检查等,并简述检查结果。

9. 问:如何书写诊断?

答: 诊断应明确、具体,包括主要诊断和次要诊断。

10. 问:如何书写治疗经过?

答: 治疗经过应详细描述患者的治疗方案、治疗过程、治疗效果等。

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