骨科病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345
联系电话：13800138000
家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号
主诉：
患者于2小时前不慎从楼梯上摔下，左膝部着地，当时感到剧烈疼痛，活动受限，不能站立。
现病史：
患者自述在摔倒过程中，左膝部直接受到撞击，随后出现剧烈疼痛，伴有肿胀。患者家属立即将其送至我院就诊。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
个人史：
患者平素身体健康，无特殊生活习惯。
家族史：
家族中无类似病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤无破损。
局部检查：左膝部肿胀明显，皮温稍高，压痛明显，活动受限，不能自行站立。
关节活动度：左膝关节屈伸活动受限，被动活动可。
实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白等指标正常。
诊断：
左膝软组织损伤，左侧半月板损伤可能性大。
治疗计划：
1. 休息：患者需卧床休息，避免患肢负重。
2. 冷敷：局部冷敷，每次1520分钟，每天34次。
3. 药物治疗：给予非甾体抗炎药缓解疼痛和炎症。
4. 物理治疗：根据病情恢复情况，进行关节功能康复训练。
出院医嘱：
1. 继续卧床休息，避免患肢负重。
2. 定期复查，根据恢复情况调整治疗方案。
3. 注意保暖，避免受凉。
4. 适当进行关节功能锻炼，防止关节僵硬。
与“骨科病历书写范文”相关的常见问答清单及解答：
1. 问：骨科病历书写需要包括哪些基本信息？
答： 骨科病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。
2. 问：骨科病历中主诉部分应该包含哪些内容？
答： 主诉部分应简要描述患者的症状、受伤经过、持续时间等。
3. 问：骨科病历中现病史应该包括哪些内容？
答： 现病史应详细描述患者的病史、受伤经过、症状演变、治疗经过等。
4. 问：既往史在骨科病历中有什么作用？
答： 既往史有助于了解患者的病史，判断可能的疾病关联，指导后续治疗。
5. 问：骨科病历中体格检查部分应如何书写？
答： 体格检查应详细描述患者的全身和局部体征，包括受伤部位、肿胀、压痛、活动度等。
6. 问：实验室检查在骨科病历中有什么重要性？
答： 实验室检查结果有助于诊断和评估病情，指导治疗方案。
7. 问：骨科病历中诊断部分应如何书写？
答： 诊断部分应明确指出患者的疾病诊断，包括病因、病理等。
8. 问：治疗计划在骨科病历中如何体现？
答： 治疗计划应详细列出治疗方案，包括休息、药物治疗、物理治疗等。
9. 问：出院医嘱在骨科病历中有什么作用？
答： 出院医嘱为患者提供出院后的生活指导和注意事项。
10. 问：骨科病历书写有哪些注意事项？
答： 骨科病历书写应注意条理清晰、内容完整、客观准确、便于后续查阅。
