病历书写范文：
病历书写范文：
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
住址：某市某区某街道某小区1号楼2单元301室
【就诊时间】
就诊日期：2023年4月10日
就诊时间：上午8:00
【主诉】
患者自述：近日来出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，食欲不振，乏力，症状持续3天。
【现病史】
患者3天前开始出现上腹部疼痛，呈持续性，无明显规律，疼痛可放射至背部。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物。食欲不振，乏力。患者自发病以来，睡眠可，二便正常。
【既往史】
患者既往体健，无重大疾病史。无药物、食物过敏史。
【体格检查】
体温：36.5℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
皮肤、黏膜：未见黄染、苍白、瘀点、瘀斑等异常。
头部：无畸形，无压痛。
颈部：无抵抗，无静脉怒张。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
腹部：
腹壁平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张。
肝、脾肋下未触及。
墨菲氏征（）。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢：无畸形，活动正常。
神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L，血小板计数300×10^9/L。
尿常规：正常。
粪便常规：正常。
【初步诊断】
急性胃炎
【治疗方案】
1. 休息，避免过度劳累。
2. 饮食以清淡易消化为主，少食多餐。
3. 口服奥美拉唑20mg，每日2次，保护胃黏膜。
4. 口服盐酸雷尼替丁150mg，每日2次，抗酸、抗溃疡。
5. 观察病情变化，必要时复查。
【医生签名】
医生：李四
职称：主治医师
日期：2023年4月10日
【与标题相关的常见问答知识清单及解答】：
1. 问：病历书写的基本要求是什么？
答： 病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则，确保病历内容与患者实际情况相符。
2. 问：病历书写有哪些格式要求？
答： 病历书写应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、医生签名等。
3. 问：病历书写中如何记录主诉？
答： 主诉应简明扼要地记录患者就诊时的主要症状、持续时间、严重程度等。
4. 问：病历书写中如何描述体格检查？
答： 体格检查应按系统顺序记录，包括生命体征、皮肤、黏膜、神经系统等，注意记录异常体征。
5. 问：病历书写中如何记录辅助检查结果？
答： 辅助检查结果应客观、准确记录，并注明检查日期和单位。
6. 问：病历书写中如何书写初步诊断？
答： 初步诊断应根据患者的症状、体征和辅助检查结果，结合医学知识进行判断。
7. 问：病历书写中如何制定治疗方案？
答： 治疗方案应根据患者的病情、诊断结果和医生的经验制定，包括药物治疗、手术治疗等。
8. 问：病历书写中如何记录医生签名？
答： 医生签名应清晰可辨，注明姓名和职称。
9. 问：病历书写中如何确保病历的完整性和连续性？
答： 病历书写应保持完整，避免遗漏重要信息；同时，前后病历应保持连续性，便于医生了解患者病情变化。
10. 问：病历书写中如何保护患者的隐私？
答： 病历书写应遵循保密原则，不得泄露患者隐私信息。
