病历书写范文:
病历书写范文:
【患者基本信息】
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
身份证号:123456789012345678
联系电话:138xxxx5678
住址:某市某区某街道某小区1号楼2单元301室
【就诊时间】
就诊日期:2023年4月10日
就诊时间:上午8:00
【主诉】
患者自述:近日来出现上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,食欲不振,乏力,症状持续3天。
【现病史】
患者3天前开始出现上腹部疼痛,呈持续性,无明显规律,疼痛可放射至背部。伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物。食欲不振,乏力。患者自发病以来,睡眠可,二便正常。
【既往史】
患者既往体健,无重大疾病史。无药物、食物过敏史。
【体格检查】
体温:36.5℃
脉搏:88次/分
呼吸:20次/分
血压:120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。
皮肤、黏膜:未见黄染、苍白、瘀点、瘀斑等异常。
头部:无畸形,无压痛。
颈部:无抵抗,无静脉怒张。
胸部:双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。
腹部:
腹壁平坦,无压痛、反跳痛、肌紧张。
肝、脾肋下未触及。
墨菲氏征()。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢:无畸形,活动正常。
神经反射:生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
血常规:白细胞计数10.0×10^9/L,中性粒细胞百分比70%,血红蛋白120g/L,血小板计数300×10^9/L。
尿常规:正常。
粪便常规:正常。
【初步诊断】
急性胃炎
【治疗方案】
1. 休息,避免过度劳累。
2. 饮食以清淡易消化为主,少食多餐。
3. 口服奥美拉唑20mg,每日2次,保护胃黏膜。
4. 口服盐酸雷尼替丁150mg,每日2次,抗酸、抗溃疡。
5. 观察病情变化,必要时复查。
【医生签名】
医生:李四
职称:主治医师
日期:2023年4月10日
【与标题相关的常见问答知识清单及解答】:
1. 问:病历书写的基本要求是什么?
答: 病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则,确保病历内容与患者实际情况相符。
2. 问:病历书写有哪些格式要求?
答: 病历书写应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、医生签名等。
3. 问:病历书写中如何记录主诉?
答: 主诉应简明扼要地记录患者就诊时的主要症状、持续时间、严重程度等。
4. 问:病历书写中如何描述体格检查?
答: 体格检查应按系统顺序记录,包括生命体征、皮肤、黏膜、神经系统等,注意记录异常体征。
5. 问:病历书写中如何记录辅助检查结果?
答: 辅助检查结果应客观、准确记录,并注明检查日期和单位。
6. 问:病历书写中如何书写初步诊断?
答: 初步诊断应根据患者的症状、体征和辅助检查结果,结合医学知识进行判断。
7. 问:病历书写中如何制定治疗方案?
答: 治疗方案应根据患者的病情、诊断结果和医生的经验制定,包括药物治疗、手术治疗等。
8. 问:病历书写中如何记录医生签名?
答: 医生签名应清晰可辨,注明姓名和职称。
9. 问:病历书写中如何确保病历的完整性和连续性?
答: 病历书写应保持完整,避免遗漏重要信息;同时,前后病历应保持连续性,便于医生了解患者病情变化。
10. 问:病历书写中如何保护患者的隐私?
答: 病历书写应遵循保密原则,不得泄露患者隐私信息。