门诊病历范文

门诊病历范文：

门诊病历

病历号：____________________

患者姓名：____________________

性别：_______ 年龄：_______

就诊日期：____年____月____日

主诉：

患者主诉症状或疾病，如：“发热伴咳嗽3天”。

现病史：

1. 症状出现时间：____年____月____日。

2. 症状特点：详细描述症状，如：“咳嗽为干咳，伴少量黄痰，发热最高达38.5℃，伴乏力、食欲不振。”

3. 发病诱因：如有，需描述，如：“受凉后出现症状。”

4. 病程：详细描述病程经过，如：“症状持续3天，加重1天。”

既往史：

1. 基本情况：如高血压、糖尿病等慢性病史。

2. 外伤史：如有，需描述。

3. 手术史：如有，需描述。

4. 药物过敏史：如有，需描述。

个人史：

1. 职业及工作环境：如：“办公室工作，无特殊暴露史。”

2. 生活习惯：如：“饮食规律，睡眠充足。”

3. 婚姻生育史：如有，需描述。

家族史：

1. 家族遗传病史：如有，需描述。

2. 家族肿瘤病史：如有，需描述。

体格检查：

1. 体温：____℃。

2. 脉搏：____次/分。

3. 呼吸：____次/分。

4. 血压：____/____mmHg。

5. 一般情况：如：“神志清楚，精神可，营养中等。”

专科检查：

1. 病灶部位：如：“肺部听诊，呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。”

2. 病变范围：如：“胸部X光片，提示双肺纹理增粗。”

辅助检查：

1. 实验室检查：如血常规、尿常规等。

2. 影像学检查：如X光片、CT等。

诊断：

1. 初步诊断：如：“上呼吸道感染。”

2. 可能的诊断：如有，需列出。

治疗：

1. 一般治疗：如：“休息，多饮水。”

2. 药物治疗：如：“抗病毒药物，抗生素等。”

3. 其他治疗：如有，需描述。

医嘱：

1. 注意事项：如：“注意保暖，避免受凉。”

2. 随诊时间：如：“7天后复查。”

3. 药物用法用量：如：“抗病毒药物，每日三次，每次一片。”

医师签名：____________________

常见问答知识清单：

1. 什么是门诊病历？

2. 门诊病历包含哪些内容？

3. 如何书写门诊病历的主诉？

4. 现病史应该包括哪些信息？

5. 既往史和家族史在门诊病历中的作用是什么？

6. 体格检查在门诊病历中的重要性是什么？

7. 辅助检查在门诊病历中的作用是什么？

8. 诊断和治疗的书写规范有哪些？

9. 如何正确书写门诊病历的医嘱？

10. 门诊病历的保存和归档有哪些规定？

详细解答：

1. 什么是门诊病历？

门诊病历是医疗机构对门诊患者进行诊断、治疗和随访的记录，是患者就诊的重要医疗文件。

2. 门诊病历包含哪些内容？

门诊病历包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

3. 如何书写门诊病历的主诉？

主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状或疾病，如“发热伴咳嗽3天”。

4. 现病史应该包括哪些信息？

现病史应包括症状出现时间、特点、病程、发病诱因等。

5. 既往史和家族史在门诊病历中的作用是什么？

既往史和家族史有助于医生全面了解患者的健康状况，为诊断和治疗提供依据。

6. 体格检查在门诊病历中的重要性是什么？

体格检查是医生对患者进行直观评估的重要手段，有助于发现异常体征。

7. 辅助检查在门诊病历中的作用是什么？

辅助检查为医生提供客观依据，有助于确诊疾病。

8. 诊断和治疗的书写规范有哪些？

诊断应明确、规范，治疗应具体、合理。

9. 如何正确书写门诊病历的医嘱？

医嘱应详细、具体，包括注意事项、随诊时间、药物用法用量等。

10. 门诊病历的保存和归档有哪些规定？

门诊病历应按照医疗机构的规定进行保存和归档，确保病历的完整性和安全性。