门诊病历范文

门诊病历范文:

门诊病历范文

门诊病历

病历号:____________________

患者姓名:____________________

性别:_______ 年龄:_______

就诊日期:____年____月____日

主诉:

患者主诉症状或疾病,如:“发热伴咳嗽3天”。

现病史:

1. 症状出现时间:____年____月____日。

2. 症状特点:详细描述症状,如:“咳嗽为干咳,伴少量黄痰,发热最高达38.5℃,伴乏力、食欲不振。”

3. 发病诱因:如有,需描述,如:“受凉后出现症状。”

4. 病程:详细描述病程经过,如:“症状持续3天,加重1天。”

既往史:

1. 基本情况:如高血压、糖尿病等慢性病史。

2. 外伤史:如有,需描述。

3. 手术史:如有,需描述。

4. 药物过敏史:如有,需描述。

个人史:

1. 职业及工作环境:如:“办公室工作,无特殊暴露史。”

2. 生活习惯:如:“饮食规律,睡眠充足。”

3. 婚姻生育史:如有,需描述。

家族史:

1. 家族遗传病史:如有,需描述。

2. 家族肿瘤病史:如有,需描述。

体格检查:

1. 体温:____℃。

2. 脉搏:____次/分。

3. 呼吸:____次/分。

4. 血压:____/____mmHg。

5. 一般情况:如:“神志清楚,精神可,营养中等。”

专科检查:

1. 病灶部位:如:“肺部听诊,呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。”

2. 病变范围:如:“胸部X光片,提示双肺纹理增粗。”

辅助检查:

1. 实验室检查:如血常规、尿常规等。

2. 影像学检查:如X光片、CT等。

诊断:

1. 初步诊断:如:“上呼吸道感染。”

2. 可能的诊断:如有,需列出。

治疗:

1. 一般治疗:如:“休息,多饮水。”

2. 药物治疗:如:“抗病毒药物,抗生素等。”

3. 其他治疗:如有,需描述。

医嘱:

1. 注意事项:如:“注意保暖,避免受凉。”

2. 随诊时间:如:“7天后复查。”

3. 药物用法用量:如:“抗病毒药物,每日三次,每次一片。”

医师签名:____________________

常见问答知识清单:

1. 什么是门诊病历?

2. 门诊病历包含哪些内容?

3. 如何书写门诊病历的主诉?

4. 现病史应该包括哪些信息?

5. 既往史和家族史在门诊病历中的作用是什么?

6. 体格检查在门诊病历中的重要性是什么?

7. 辅助检查在门诊病历中的作用是什么?

8. 诊断和治疗的书写规范有哪些?

9. 如何正确书写门诊病历的医嘱?

10. 门诊病历的保存和归档有哪些规定?

详细解答:

1. 什么是门诊病历?

门诊病历是医疗机构对门诊患者进行诊断、治疗和随访的记录,是患者就诊的重要医疗文件。

2. 门诊病历包含哪些内容?

门诊病历包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

3. 如何书写门诊病历的主诉?

主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状或疾病,如“发热伴咳嗽3天”。

4. 现病史应该包括哪些信息?

现病史应包括症状出现时间、特点、病程、发病诱因等。

5. 既往史和家族史在门诊病历中的作用是什么?

既往史和家族史有助于医生全面了解患者的健康状况,为诊断和治疗提供依据。

6. 体格检查在门诊病历中的重要性是什么?

体格检查是医生对患者进行直观评估的重要手段,有助于发现异常体征。

7. 辅助检查在门诊病历中的作用是什么?

辅助检查为医生提供客观依据,有助于确诊疾病。

8. 诊断和治疗的书写规范有哪些?

诊断应明确、规范,治疗应具体、合理。

9. 如何正确书写门诊病历的医嘱?

医嘱应详细、具体,包括注意事项、随诊时间、药物用法用量等。

10. 门诊病历的保存和归档有哪些规定?

门诊病历应按照医疗机构的规定进行保存和归档,确保病历的完整性和安全性。

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