感冒门诊病历书写范文：
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
就诊日期：2023年3月15日
【主诉】
患者自述3天前出现发热、咳嗽、咽痛等症状，伴鼻塞、流涕，无呼吸困难，无胸痛、恶心、呕吐等伴随症状。
【现病史】
1. 发热：患者3天前开始出现发热，最高体温为38.5℃，使用退热药后体温可降至正常。
2. 咳嗽：患者出现干咳，无痰或少痰。
3. 咽痛：咽部有不适感，无吞咽困难。
4. 鼻塞、流涕：鼻塞，流清涕。
5. 其他：无乏力、头痛、关节痛等症状。
【既往史】
既往体健，无特殊病史。
【家族史】
家族中无类似疾病病史。
【体格检查】
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
皮肤：无皮疹、瘀点、瘀斑。
五官：双眼结膜无充血，咽部充血，扁桃体无肿大。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比升高。
2. 血小板计数：正常。
3. 尿常规：正常。
【诊断】
感冒（上呼吸道感染）
【治疗】
1. 休息：建议患者充分休息，避免过度劳累。
2. 退热：使用非处方的退热药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚。
3. 抗病毒治疗：使用抗病毒药物，如利巴韦林。
4. 抗菌治疗：根据病情变化，必要时使用抗菌药物。
5. 其他：保持口腔卫生，多饮水。
【预后】
患者感冒症状明显，建议患者按照医嘱进行治疗，注意休息，加强营养，预计病情可逐渐好转。
【随访】
患者治疗3天后复诊，症状明显好转，体温正常，咳嗽减轻，鼻塞流涕减少。继续给予原治疗方案，并嘱患者注意保暖，预防感冒复发。
【备注】
患者病情变化及时告知医生，调整治疗方案。
感冒门诊病历相关常见问答知识清单及解答：
1. 问：感冒门诊病历需要包括哪些内容？
答：感冒门诊病历需要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、预后、随访和备注等内容。
2. 问：感冒门诊病历中主诉部分应该怎么写？
答：主诉部分应简要描述患者的症状、持续时间及加重或缓解因素。
3. 问：感冒门诊病历中的现病史应该包括哪些内容？
答：现病史应详细描述患者的症状、起始时间、严重程度、持续时间、伴随症状及可能的诱发因素。
4. 问：感冒门诊病历中如何描述体格检查结果？
答：体格检查结果应描述各系统的检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的具体检查结果。
5. 问：感冒门诊病历中如何描述辅助检查结果？
答：辅助检查结果应描述各项检查的正常值与异常值，以及异常值的意义。
6. 问：感冒门诊病历中的诊断如何确定？
答：诊断应根据患者的症状、体征和辅助检查结果综合判断。
7. 问：感冒门诊病历中的治疗方案包括哪些内容？
答：治疗方案包括休息、药物治疗、饮食调理、健康教育等。
8. 问：感冒门诊病历中预后如何描述？
答：预后应根据患者的病情、年龄、体质等因素进行描述。
9. 问：感冒门诊病历中随访内容应如何记录？
答：随访内容应记录患者的病情变化、治疗效果、医嘱执行情况等。
10. 问：感冒门诊病历中备注部分有哪些内容？
答：备注部分可包括患者病情变化、特殊注意事项、与其他医生的沟通内容等。
