【范文：完整病历模板】
病历模板
患者基本信息
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号：____________________
联系电话：____________________
婚姻状况：____________________
住址：____________________
就诊信息
就诊日期：____________________
就诊科室：____________________
就诊医生：____________________
就诊原因：____________________
主诉
患者主诉症状：____________________
主诉时间：____________________
主诉持续时间：____________________
现病史
1. 发病诱因：____________________
2. 症状特点：____________________
3. 症状加剧或缓解因素：____________________
4. 相关治疗：____________________
5. 症状演变：____________________
既往史
1. 慢性疾病史：____________________
2. 手术史：____________________
3. 外伤史：____________________
4. 药物过敏史：____________________
5. 家族史：____________________
体格检查
1. 一般情况：____________________
2. 生命体征：____________________
体温：____________________
脉搏：____________________
呼吸：____________________
血压：____________________
3. 神经系统：____________________
4. 呼吸系统：____________________
5. 循环系统：____________________
6. 消化系统：____________________
7. 泌尿系统：____________________
8. 其他系统：____________________
辅助检查
1. 实验室检查：____________________
2. 影像学检查：____________________
3. 其他检查：____________________
诊断
1. 初步诊断：____________________
2. 确诊依据：____________________
治疗计划
1. 治疗原则：____________________
2. 治疗方案：____________________
药物治疗：____________________
物理治疗：____________________
其他治疗：____________________
3. 预后评估：____________________
医嘱
1. 服药指导：____________________
2. 休息与活动：____________________
3. 饮食指导：____________________
4. 复诊时间：____________________
5. 注意事项：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
【相关常见问答知识清单及解答】
1. 问：病历模板中的“患者基本信息”包括哪些内容？
答：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、婚姻状况和住址。
2. 问：什么是主诉？
答：主诉是指患者就诊时的主要症状或体征，以及持续时间。
3. 问：现病史需要包括哪些内容？
答：包括发病诱因、症状特点、症状加剧或缓解因素、相关治疗和症状演变等。
4. 问：既往史有哪些内容？
答：包括慢性疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史和家族史。
5. 问：体格检查包括哪些方面？
答：包括一般情况、生命体征、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统和其他系统。
6. 问：辅助检查包括哪些内容？
答：包括实验室检查、影像学检查和其他检查。
7. 问：诊断是如何确定的？
答：诊断是根据病史、体格检查和辅助检查结果综合判断的。
8. 问：治疗计划包括哪些内容？
答：包括治疗原则、治疗方案和预后评估。
9. 问：医嘱包括哪些内容？
答：包括服药指导、休息与活动、饮食指导、复诊时间和注意事项。
10. 问：病历模板的填写有什么注意事项？
答：填写时应清晰、准确，确保信息的完整性，以便医生进行诊断和治疗。
