完整住院病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：XX省XX市XX区XX街道
入院时间：
日期：2023年10月15日
时间：上午8:00
主诉：
患者因“腹痛、呕吐3天，加重1天”入院。
现病史：
患者于3天前开始出现腹痛，为阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无便血。1天前症状加重，腹痛加剧，呕吐频繁，伴发热，体温最高达38.5℃。患者在当地诊所就诊，给予对症处理后症状无明显缓解，遂来我院就诊。
既往史：
无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无药物、食物过敏史。
个人史及家族史：
个人史：吸烟20年，每日约10支；饮酒史10年，每日约半斤。
家族史：父母健康，无家族遗传病史。
体格检查：
生命体征：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
一般情况：急性病容，神志清楚，精神差。
皮肤、黏膜：无黄染，无出血点。
眼底：正常。
呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏、血管系统：心率120次/分，律齐，无杂音。
消化系统：腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。
神经系统：无异常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
尿常规：正常。
腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。
胃镜检查：胃黏膜轻度炎症。
初步诊断：
急性胃炎。
治疗经过：
1. 静脉输液：生理盐水500ml+奥美拉唑40mg，每日2次。
2. 抗感染治疗：头孢呋辛钠1.0g，静脉滴注，每日2次。
3. 对症治疗：解热镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日3次。
出院情况：
患者症状明显改善，体温正常，腹痛减轻，呕吐停止。嘱患者注意休息，避免辛辣刺激性食物，定期复查。
出院医嘱：
1. 继续服用奥美拉唑、头孢呋辛钠，直至症状完全消失。
2. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复查肝功能、血常规。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：住院病历包括哪些内容？
答： 住院病历包括患者基本信息、入院时间、主诉、现病史、既往史、个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱等。
2. 问：住院病历书写有何要求？
答： 住院病历书写要求客观、真实、准确、完整、规范。
3. 问：如何书写患者基本信息？
答： 患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。
4. 问：主诉应如何书写？
答： 主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、持续时间及伴随症状。
5. 问：现病史应包含哪些内容？
答： 现病史应包括发病时间、症状、诱因、治疗经过等。
6. 问：既往史包括哪些内容？
答： 既往史包括患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
7. 问：体格检查有哪些步骤？
答： 体格检查包括全身一般情况检查、生命体征检查、各系统检查等。
8. 问：辅助检查有哪些项目？
答： 辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
9. 问：如何书写初步诊断？
答： 初步诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果综合判断。
10. 问：出院医嘱有哪些内容？
答： 出院医嘱
