住院大病历范文
患者基本信息:
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
身份证号:123456789012345
联系电话:13800138000
家庭住址:XX省XX市XX区XX街道
入院日期: 2023年3月15日
出院日期: 2023年4月5日
入院诊断:
慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期
高血压2级
病史摘要:
患者张三,45岁,因“咳嗽、咳痰、气促加重1周”入院。患者1周前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰量较多,为白色泡沫状,伴气促,夜间明显,伴乏力、食欲不振。在当地医院就诊,给予抗生素及止咳化痰治疗,症状未见明显改善。既往有高血压病史10年,未规律服用降压药物。吸烟史20年,每日约20支。
入院查体:
T:37.2℃,P:120次/分,R:28次/分,BP:150/90mmHg
神志清楚,精神萎靡,皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
呼吸急促,双肺呼吸音粗,可闻及干湿啰音,心音有力,律齐,未闻及杂音。
辅助检查:
血常规:白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞百分比80%,血红蛋白110g/L。
胸部X片:两肺纹理增粗,可见模糊斑片状阴影。
肺功能:肺活量占预计值60%,第一秒用力呼气量占预计值40%。
治疗经过:
1. 抗生素治疗:头孢曲松钠2.0g,静脉滴注,每日2次。
2. 糖皮质激素:泼尼松30mg,每日1次。
3. 短效β2受体激动剂:沙丁胺醇气雾剂,每次200ug,每日4次。
4. 吸氧治疗:鼻导管吸氧,流量2L/min。
5. 降压治疗:硝苯地平控释片,每次20mg,每日1次。
出院情况:
患者经过治疗,症状明显改善,咳嗽、咳痰减少,气促减轻。血压控制稳定,肺功能有所改善。出院后继续抗感染、止咳化痰治疗,并定期复查。
出院医嘱:
1. 继续服用硝苯地平控释片,每日1次。
2. 定期复查肺功能、血压。
3. 适当增加运动,避免吸烟。
4. 如出现呼吸困难、咳嗽加重等症状,及时就医。
相关常见问答知识清单及解答:
1. 问:住院大病历是什么?
答: 住院大病历是指对住院患者进行全面、系统的病史采集、体格检查和辅助检查,记录患者病情变化、治疗经过和疗效的医学文件。
2. 问:住院大病历的格式有哪些?
答: 住院大病历的格式一般包括患者基本信息、入院诊断、病史摘要、入院查体、辅助检查、治疗经过、出院情况等。
3. 问:住院大病历的作用是什么?
答: 住院大病历是医生对患者进行全面评估和治疗的重要依据,也是医疗质量和患者安全的重要保障。
4. 问:如何撰写住院大病历?
答: 撰写住院大病历应遵循客观、真实、完整、规范的原则,详细记录患者的病情变化、治疗经过和疗效。
5. 问:住院大病历需要包含哪些内容?
答: 住院大病历需要包含患者基本信息、入院诊断、病史摘要、入院查体、辅助检查、治疗经过、出院情况等内容。
6. 问:住院大病历的书写要求有哪些?
答: 住院大病历的书写要求包括字体、字号、排版、格式等,需符合医疗文件书写规范。
7. 问:住院大病历的书写顺序是怎样的?
答: 住院大病历的书写顺序一般为:患者基本信息、入院诊断、病史摘要、入院查体、辅助检查、治疗经过、出院情况。
8. 问:住院大病历的书写时间是什么时候?
答: 住院大病历的书写时间一般为患者入院后24小时内完成。
9. 问:住院大病历的修改应该如何进行?
答: 住院大病历的修改需由负责医生在病历