住院大病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345
联系电话：13800138000
家庭住址：XX省XX市XX区XX街道
入院日期： 2023年3月15日
出院日期： 2023年4月5日
入院诊断：
慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期
高血压2级
病史摘要：
患者张三，45岁，因“咳嗽、咳痰、气促加重1周”入院。患者1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量较多，为白色泡沫状，伴气促，夜间明显，伴乏力、食欲不振。在当地医院就诊，给予抗生素及止咳化痰治疗，症状未见明显改善。既往有高血压病史10年，未规律服用降压药物。吸烟史20年，每日约20支。
入院查体：
T：37.2℃，P：120次/分，R：28次/分，BP：150/90mmHg
神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白110g/L。
胸部X片：两肺纹理增粗，可见模糊斑片状阴影。
肺功能：肺活量占预计值60%，第一秒用力呼气量占预计值40%。
治疗经过：
1. 抗生素治疗：头孢曲松钠2.0g，静脉滴注，每日2次。
2. 糖皮质激素：泼尼松30mg，每日1次。
3. 短效β2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，每次200ug，每日4次。
4. 吸氧治疗：鼻导管吸氧，流量2L/min。
5. 降压治疗：硝苯地平控释片，每次20mg，每日1次。
出院情况：
患者经过治疗，症状明显改善，咳嗽、咳痰减少，气促减轻。血压控制稳定，肺功能有所改善。出院后继续抗感染、止咳化痰治疗，并定期复查。
出院医嘱：
1. 继续服用硝苯地平控释片，每日1次。
2. 定期复查肺功能、血压。
3. 适当增加运动，避免吸烟。
4. 如出现呼吸困难、咳嗽加重等症状，及时就医。
相关常见问答知识清单及解答：
1. 问：住院大病历是什么？
答： 住院大病历是指对住院患者进行全面、系统的病史采集、体格检查和辅助检查，记录患者病情变化、治疗经过和疗效的医学文件。
2. 问：住院大病历的格式有哪些？
答： 住院大病历的格式一般包括患者基本信息、入院诊断、病史摘要、入院查体、辅助检查、治疗经过、出院情况等。
3. 问：住院大病历的作用是什么？
答： 住院大病历是医生对患者进行全面评估和治疗的重要依据，也是医疗质量和患者安全的重要保障。
4. 问：如何撰写住院大病历？
答： 撰写住院大病历应遵循客观、真实、完整、规范的原则，详细记录患者的病情变化、治疗经过和疗效。
5. 问：住院大病历需要包含哪些内容？
答： 住院大病历需要包含患者基本信息、入院诊断、病史摘要、入院查体、辅助检查、治疗经过、出院情况等内容。
6. 问：住院大病历的书写要求有哪些？
答： 住院大病历的书写要求包括字体、字号、排版、格式等，需符合医疗文件书写规范。
7. 问：住院大病历的书写顺序是怎样的？
答： 住院大病历的书写顺序一般为：患者基本信息、入院诊断、病史摘要、入院查体、辅助检查、治疗经过、出院情况。
8. 问：住院大病历的书写时间是什么时候？
答： 住院大病历的书写时间一般为患者入院后24小时内完成。
9. 问：住院大病历的修改应该如何进行？
答： 住院大病历的修改需由负责医生在病历
