脑出血大病历书写范文：
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：65岁
住院号：20230501
入院日期：2023年5月1日
出院日期：2023年5月15日
【主诉】
突发左侧肢体无力、言语不清1小时。
【现病史】
患者1小时前在家中与家人交谈时，突感左侧肢体无力，不能自行站立，同时出现言语不清，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。患者家属立即拨打120急救电话，将其送至我院急诊科。
【既往史】
患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，曾服用降压药物治疗，血压控制不佳。无糖尿病、冠心病等慢性病史。无药物过敏史。
【家族史】
无家族遗传病史。
【体格检查】
T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：160/95mmHg。
神志清楚，精神可，合作。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：正常。
3. 肾功能：正常。
4. 电解质：正常。
5. 心电图：窦性心律。
6. 头部CT：脑出血，出血量约30ml，位于左侧基底节区。
7. 血糖：正常。
【诊断】
1. 高血压病3级（极高危）
2. 脑出血（左侧基底节区）
【治疗经过】
1. 予以止血、降颅压、抗感染、营养支持等对症治疗。
2. 给予抗血小板聚集药物预防血栓形成。
3. 针对高血压病进行降压治疗。
4. 对症治疗，如吸氧、保持呼吸道通畅等。
【出院情况】
患者经过治疗，症状明显改善，左侧肢体无力明显减轻，言语清晰。血压控制在130/80mmHg。病情稳定，符合出院标准。
【出院医嘱】
1. 继续服用降压药物，定期监测血压。
2. 注意休息，避免劳累。
3. 定期复查头部CT，观察病情变化。
4. 适当进行康复锻炼。
【随访】
定期随访患者病情，如有不适及时就诊。
与标题“脑出血大病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：脑出血大病历书写需要包括哪些内容？
答： 脑出血大病历书写需要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱和随访等内容。
2. 问：脑出血大病历中的主诉应该怎样描述？
答： 主诉应简明扼要地描述患者的症状、持续时间以及出现症状的情景，如“突发左侧肢体无力、言语不清1小时”。
3. 问：脑出血大病历中如何记录既往史？
答： 既往史应记录患者既往的疾病史，包括高血压、糖尿病、冠心病等，以及有无药物过敏史等。
4. 问：脑出血大病历中体格检查应注意哪些方面？
答： 体格检查应全面，注意患者的神经系统体征、血压、心率、呼吸、腹部检查等。
5. 问：脑出血大病历中辅助检查有哪些重要项目？
答： 重要项目包括血常规、尿常规、肾功能、电解质、心电图、头部CT等。
6. 问：脑出血大病历中的诊断如何确定？
答： 诊断应根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果综合判断。
7. 问：脑出血大病历中治疗经过应如何记录？
答： 记录应包括药物治疗、手术治疗、营养支持、对症治疗等。
8. 问：脑出血大病历中出院医嘱有哪些内容？
答： 包括继续用药、休息、定期复查、康复锻炼等。
9. 问：脑出血大病历中随访的目的是什么？
答： 随访的目的是了解患者出院后的病情变化，及时调整治疗方案。
10. 问：脑出血大病历书写有哪些注意事项？
答： 注意事项包括语言表达准确、格式规范、
