大病历书写范文模板
【病历封面】
患者姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
就诊日期：[就诊日期]
就诊科室：[就诊科室]
就诊医生：[就诊医生]
【主诉】
[患者主诉，如：“反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周”]
【现病史】
[详细描述患者的症状、体征、持续时间、加重或缓解因素等，例如：]
1. 症状：[具体症状]
2. 体征：[体格检查发现的重要体征]
3. 病程：[疾病发生、发展过程]
4. 诱发因素：[可能的诱因]
5. 治疗经过：[既往治疗情况]
【既往史】
[包括患者既往的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等，例如：]
1. 健康状况：[如高血压、糖尿病等慢性疾病]
2. 疾病史：[如肺炎、支气管炎等]
3. 手术史：[如有手术史，需说明手术时间、手术类型等]
4. 药物过敏史：[如有药物过敏，需说明过敏药物及反应]
【家族史】
[家族成员中的疾病史，例如：]
1. 父亲：[疾病史]
2. 母亲：[疾病史]
3. 兄弟姐妹：[疾病史]
4. 子女：[疾病史]
【体格检查】
[详细描述患者的全身检查结果，例如：]
1. 一般情况：[如发育、营养状况等]
2. 皮肤：[如颜色、弹性、温度等]
3. 消化系统：[如腹部有无压痛、反跳痛等]
4. 呼吸系统：[如呼吸频率、节律、双肺呼吸音等]
5. 循环系统：[如心率、心律、血压等]
6. 神经系统：[如意识、瞳孔、肌力等]
7. 其他：[如有其他异常体征，需详细描述]
【辅助检查】
[列出所有辅助检查项目及结果，例如：]
1. 血常规：[白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等]
2. 尿常规：[尿蛋白、尿糖等]
3. 胸部X光片：[肺部纹理、肺气肿等]
4. 心电图：[心律、心率等]
5. 其他：[如肝功能、肾功能等]
【诊断】
[根据病史、体征和辅助检查结果，给出明确诊断，例如：]
1. 慢性支气管炎
2. 肺炎
3. 高血压病
【治疗】
[根据诊断，给出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，例如：]
1. 药物治疗：[具体药物及剂量]
2. 手术治疗：[手术方案及注意事项]
3. 物理治疗：[如氧疗、雾化吸入等]
【医嘱】
[对患者的治疗和护理提出具体要求，例如：]
1. 遵医嘱服药
2. 保持室内空气新鲜
3. 避免过度劳累
4. 定期复查
【医师签名】
[医师姓名及职称]
与“大病历书写范文模板”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：大病历书写的基本要求是什么？
答：大病历书写应遵循真实性、完整性、客观性、连续性和规范性的原则。
2. 问：大病历书写需要包括哪些内容？
答：大病历应包括病历封面、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱和医师签名等内容。
3. 问：如何书写主诉？
答：主诉应简明扼要地描述患者的最主要症状、体征及持续时间。
4. 问：现病史应包括哪些内容？
答：现病史应详细描述患者的症状、体征、病程、诱发因素和治疗经过。
5. 问：体格检查应包括哪些方面？
答：体格检查应包括全身检查，包括一般情况、皮肤、消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统和其他异常体征。
6. 问：辅助检查的结果如何记录？
答：辅助检查结果应详细记录各项检查项目及结果，并与临床表现相结合。
7. 问：诊断应如何书写？
答：诊断应明确、具体，并根据病史、体征和辅助检查结果综合判断。
8. 问：治疗方案应如何制定？
答：治疗方案应根据诊断结果，结合患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
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