大病历模板范文
一、基本信息
1. 姓名：____________________
2. 性别：____________________
3. 年龄：____________________
4. 出生日期：____________________
5. 地址：____________________
6. 联系电话：____________________
二、主诉
患者自述的主要症状、持续时间及性质。
1. 主诉：____________________
2. 症状出现时间：____________________
3. 症状性质：____________________
三、现病史
患者从发病到就诊的整个病情发展过程。
1. 发病时间：____________________
2. 发病原因：____________________
3. 症状发展过程：____________________
4. 诊治经过：____________________
四、既往史
患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
1. 疾病史：____________________
2. 手术史：____________________
3. 过敏史：____________________
五、家族史
患者家族成员的疾病史、遗传病史等。
1. 家族成员疾病史：____________________
2. 遗传病史：____________________
六、体格检查
医生对患者进行的全身检查。
1. 生命体征：____________________
2. 神经系统：____________________
3. 呼吸系统：____________________
4. 循环系统：____________________
5. 消化系统：____________________
6. 泌尿系统：____________________
7. 其他系统：____________________
七、辅助检查
患者进行的各项检查结果。
1. 实验室检查：____________________
2. 影像学检查：____________________
3. 内镜检查：____________________
4. 其他检查：____________________
八、诊断
医生根据病史、体格检查和辅助检查结果得出的诊断。
1. 诊断：____________________
2. 诊断依据：____________________
九、治疗计划
针对诊断出的疾病制定的治疗方案。
1. 治疗方法：____________________
2. 治疗期限：____________________
3. 预期效果：____________________
十、随访计划
患者出院后的随访安排。
1. 随访时间：____________________
2. 随访方式：____________________
3. 随访内容：____________________
与“大病历模板范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：大病历的主要内容包括什么？
答：大病历主要包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和随访计划等内容。
2. 问：大病历的作用是什么？
答：大病历是医生对患者病情进行全面记录和总结的重要文件，有助于医生了解患者的病情、制定治疗方案和进行病情监测。
3. 问：大病历的格式有哪些要求？
答：大病历的格式要求包括标题、页眉页脚、字体字号、段落间距等，具体格式可根据医院或科室的规定执行。
4. 问：大病历的书写有哪些注意事项？
答：大病历的书写应注意客观、真实、准确、完整，避免使用模糊、主观的描述，并注意保护患者的隐私。
5. 问：大病历的修改应该注意什么？
答：大病历的修改应保留原稿，修改内容需注明修改人、修改日期和修改原因，并经医生审核同意。
6. 问：大病历的保存期限是多久？
答：大病历的保存期限一般为患者死亡后20年或出院后30年，具体期限可参照当地卫生行政部门的有关规定。
7. 问：大病历的电子版应该如何保存？
答：电子版大病历应保存于安全可靠的电子档案系统中，并定期进行备份，确保数据的安全和完整。
8. 问：大病历中的诊断依据应该包含哪些内容？
答：大病历中的诊断依据应包括患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等，以及医生的判断和推理过程。
9. 问：大病历中的治疗计划应该如何制定？
答：大病历中的治疗计划应根据患者的诊断、病情、体质等因素制定，包括治疗方法、治疗期限、预期效果等。
10. 问：大病历中的随访计划应该如何安排？
答：大病历中的随访计划应根据患者的病情和治疗需要安排，包括随访时间、随访方式、随访内容等，以确保患者的病情得到有效监测和干预。
