新生儿病历书写范文

新生儿病历书写范文：

【新生儿病历】

姓名：张小明

性别：男

出生日期：2023年4月5日

出生时间：10:30

出生体重：3.2kg

出生地点：XX市XX医院产科

住院号：202304050001

一、母亲情况

1. 姓名：张女士

2. 年龄：28岁

3. 职业：教师

4. 婚姻状况：已婚

5. 健康状况：良好

6. 产前检查：定期产检，无特殊疾病。

二、分娩情况

1. 分娩方式：自然分娩

2. 分娩时长：12小时

3. 产程：规律宫缩，宫口开全，顺利分娩。

三、新生儿情况

1. Apgar评分：出生后1分钟评分9分，5分钟评分10分。

2. 体重：3.2kg

3. 身长：50cm

4. 皮肤：粉红色，无皱褶。

5. 头围：33cm

6. 心率：120140次/分

7. 呼吸：规律，哭声响亮。

8. 脐带：脐带绕颈一周，已结扎。

9. 眼睛：无流泪，角膜清澈。

10. 耳朵：耳道无阻塞，听力正常。

四、初步诊断

1. 新生儿窒息：Apgar评分9分，考虑轻度窒息。

2. 新生儿低体重：体重3.2kg，低于正常出生体重范围。

五、治疗方案

1. 加强新生儿护理，保持体温稳定。

2. 观察新生儿呼吸、心率、哭声等情况。

3. 定期进行生长发育监测。

4. 对症治疗，预防感染。

六、出院医嘱

1. 定期带新生儿回医院复查。

2. 保持新生儿生活环境清洁、舒适。

3. 母乳喂养，加强营养。

4. 避免感冒，防止呼吸道感染。

【签名】

主治医师：李医生

住院医师：王医生

护士：陈护士

新生儿病历书写常见问答知识清单及详细解答：

1. 问：新生儿病历书写需要包括哪些内容？

答： 新生儿病历书写应包括新生儿的基本信息、母亲情况、分娩情况、新生儿情况、初步诊断、治疗方案和出院医嘱等。

2. 问：新生儿Apgar评分是什么？

答： Apgar评分是一种评估新生儿出生时健康状况的方法，包括呼吸、心率、肌肉张力、反射和皮肤颜色五个方面。

3. 问：新生儿低体重是什么意思？

答： 新生儿低体重是指出生体重低于2500克，可能影响新生儿的健康和生长发育。

4. 问：新生儿窒息的原因有哪些？

答： 新生儿窒息的原因包括产前、产时和产后因素，如母体疾病、胎盘问题、脐带异常、窒息等。

5. 问：新生儿脐带绕颈怎么办？

答： 脐带绕颈是常见现象，轻微绕颈可能不会影响新生儿，但需要密切观察。严重绕颈可能需要医生处理。

6. 问：新生儿眼睛护理要注意什么？

答： 新生儿眼睛护理要注意保持眼部清洁，避免感染，避免强光直射，定期检查视力。

7. 问：新生儿黄疸怎么办？

答： 新生儿黄疸是常见现象，轻微黄疸可以通过光照治疗改善。严重黄疸可能需要医学干预。

8. 问：新生儿听力筛查何时进行？

答： 新生儿听力筛查一般在出生后48小时内进行，以早期发现听力障碍。

9. 问：新生儿疫苗接种有哪些？

答： 新生儿疫苗接种包括乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等，根据国家免疫规划进行。

10. 问：新生儿家庭护理需要注意什么？

答： 新生儿家庭护理需要注意保暖、喂养、清洁、安全等方面，保持新生儿生活环境清洁、舒适，避免交叉感染。