外伤病历书写范文
【基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
身份证号：123456789012345678
入院时间：2023年4月10日 10:00
入院科室：急诊科
【主诉】
跌倒致头部外伤伴意识障碍。
【现病史】
患者于4月10日早上8:30在家中不慎跌倒，当时头部着地，立即出现意识丧失，伴短暂昏迷。约10分钟后意识恢复，但感头痛、恶心，无明显呕吐。家属立即拨打急救电话，送往我院急诊科就诊。
【体格检查】
一般情况：神志清楚，精神可，面色苍白，步态蹒跚。
生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头部：头部右侧可见3cm×2cm擦伤，无明显肿胀。
神经系统：神志清楚，言语流利，无吞咽困难，无不自主运动，无感觉异常。
其他：心肺腹查体无异常。
【辅助检查】
1. 头部CT检查：未见明显颅内出血或骨折。
2. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
3. 血糖：6.8mmol/L。
【诊断】
1. 头部外伤；
2. 轻度脑震荡。
【治疗】
1. 休息，避免头部剧烈运动；
2. 镇静止痛：给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每日三次；
3. 抗感染治疗：给予头孢克肟胶囊0.25g，每日两次；
4. 消化系统支持：给予胃复安片10mg，每日三次。
【预后】
患者病情稳定，继续观察治疗。
【出院医嘱】
1. 继续休息，避免头部剧烈运动；
2. 定期复查头部CT；
3. 遵医嘱继续服药；
4. 如有头痛、恶心等症状，及时就医。
外伤病历相关常见问答清单及解答
1. 问：外伤病历中需要记录哪些基本信息？
答： 需要记录患者姓名、性别、年龄、身份证号、入院时间、入院科室等基本信息。
2. 问：外伤病历的主诉部分应包含哪些内容？
答： 主诉部分应简要描述患者的主要症状和受伤情况。
3. 问：外伤病历中的体格检查包括哪些内容？
答： 体格检查应包括生命体征、神经系统检查、局部损伤检查等。
4. 问：外伤病历中的辅助检查有哪些？
答： 辅助检查可能包括影像学检查（如X光、CT）、实验室检查（如血常规、血糖）等。
5. 问：外伤病历的诊断部分应如何书写？
答： 诊断部分应根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确写出诊断名称。
6. 问：外伤病历的治疗部分应包含哪些内容？
答： 治疗部分应记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、休息等。
7. 问：外伤病历的预后部分如何书写？
答： 预后部分应简要描述患者的病情发展趋势和可能的转归。
8. 问：外伤病历的出院医嘱应包含哪些内容？
答： 出院医嘱应包括患者出院后的注意事项、用药指导、复诊时间等。
9. 问：外伤病历书写时应注意哪些细节？
答： 应注意字迹清晰、格式规范、内容准确、逻辑清晰。
10. 问：外伤病历书写后需要哪些流程？
答： 病历书写后需经主治医师审核签字，并录入医院信息系统。
