病历范文

病历范文：

【病历范文：急性阑尾炎】

患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：28岁

联系电话：138xxxx5678

家庭住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：

2023年4月5日

主诉：

右下腹部疼痛3天。

现病史：

患者于3天前无明显诱因出现右下腹部疼痛，呈持续性，逐渐加剧，伴有恶心、呕吐，未吐出物，无腹泻，无发热，无畏寒，无尿频、尿急。在当地诊所按“肠胃炎”治疗，症状未缓解，故来我院就诊。

既往史：

既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

个人史：

无吸烟、饮酒史。

家族史：

无家族遗传病史。

体格检查：

一般情况：神志清楚，精神状态可，体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

皮肤：无黄染、皮疹。

神经系统：无异常。

腹部：腹壁平坦，无包块，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（），肠鸣音正常。

实验室检查：

血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。

腹部超声：提示右下腹阑尾肿大，考虑急性阑尾炎。

诊断：

急性阑尾炎

治疗计划：

1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次。

2. 监测生命体征，注意腹痛缓解情况。

3. 持续观察腹部体征变化，必要时进行手术治疗。

出院医嘱：

1. 继续抗感染治疗，按照医嘱用药。

2. 饮食清淡，避免油腻、辛辣食物。

3. 避免剧烈运动，保持休息。

4. 如症状加重或出现其他不适，请及时就诊。

常见问答知识清单及解答：

1. 问：什么是病历？

答： 病历是医疗机构对患者的健康状况、诊断、治疗过程和结果进行记录的文件，是医疗活动的重要记录。

2. 问：病历有哪些作用？

答： 病历有助于医生对患者病情进行诊断和治疗，也是法律证据，同时也是科研和教学的重要资料。

3. 问：病历应该包括哪些内容？

答： 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划等内容。

4. 问：病历的格式有什么要求？

答： 病历应按照医疗机构的规定格式书写，清晰、规范，便于阅读和查询。

5. 问：病历的书写有哪些注意事项？

答： 病历书写应客观、真实、准确，避免主观臆断和猜测。

6. 问：病历可以修改吗？

答： 病历一经书写不得随意修改，如需修改应由医生在修改处签名并注明修改日期。

7. 问：病历的保存期限是多久？

答： 根据相关规定，病历的保存期限一般为15年。

8. 问：患者有权查阅自己的病历吗？

答： 是的，患者有权查阅自己的病历，并可以要求医疗机构提供复制或者摘抄服务。

9. 问：病历泄露会对患者造成什么影响？

答： 病历泄露可能侵犯患者隐私，对患者的身心健康造成不良影响。

10. 问：病历在医疗纠纷中有什么作用？

答： 病历是医疗纠纷中重要的证据材料，有助于判断医疗行为是否合理、合法。