医疗质控记录范文
一、病历首页质控记录
| 序号 | 检查项目 | 标准要求 | 实际情况 | 是否合格 | 改进措施 |
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| 1 | 患者姓名 | 字迹清晰，信息准确 | 字迹清晰，信息准确 | 合格 | 无 |
| 2 | 性别 | 信息准确 | 信息准确 | 合格 | 无 |
| 3 | 年龄 | 年龄计算准确 | 年龄计算准确 | 合格 | 无 |
| 4 | 出生日期 | 信息准确 | 信息准确 | 合格 | 无 |
| 5 | 民族 | 信息准确 | 信息准确 | 合格 | 无 |
| 6 | 住院号 | 字迹清晰，信息准确 | 字迹清晰，信息准确 | 合格 | 无 |
| 7 | 诊断 | 诊断准确，规范 | 诊断准确，规范 | 合格 | 无 |
| 8 | 科室 | 信息准确 | 信息准确 | 合格 | 无 |
| 9 | 病房号 | 信息准确 | 信息准确 | 合格 | 无 |
| 10 | 住院日期 | 信息准确 | 信息准确 | 合格 | 无 |
二、入院记录质控记录
| 序号 | 检查项目 | 标准要求 | 实际情况 | 是否合格 | 改进措施 |
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| 1 | 入院时间 | 记录准确 | 记录准确 | 合格 | 无 |
| 2 | 主诉 | 主诉明确，条理清晰 | 主诉明确，条理清晰 | 合格 | 无 |
| 3 | 现病史 | 病史详细，描述准确 | 病史详细，描述准确 | 合格 | 无 |
| 4 | 既往史 | 既往史完整 | 既往史完整 | 合格 | 无 |
| 5 | 个人史 | 个人史完整 | 个人史完整 | 合格 | 无 |
| 6 | 家族史 | 家族史完整 | 家族史完整 | 合格 | 无 |
| 7 | 体征 | 体征描述准确 | 体征描述准确 | 合格 | 无 |
| 8 | 辅助检查 | 检查项目完整 | 检查项目完整 | 合格 | 无 |
| 9 | 诊断 | 诊断明确，规范 | 诊断明确，规范 | 合格 | 无 |
| 10 | 治疗计划 | 治疗计划明确，具体 | 治疗计划明确，具体 | 合格 | 无 |
三、病程记录质控记录
| 序号 | 检查项目 | 标准要求 | 实际情况 | 是否合格 | 改进措施 |
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| 1 | 记录时间 | 记录准确 | 记录准确 | 合格 | 无 |
| 2 | 患者病情变化 | 病情变化描述准确 | 病情变化描述准确 | 合格 | 无 |
| 3 | 治疗措施 | 治疗措施具体，记录完整 | 治疗措施具体，记录完整 | 合格 | 无 |
| 4 | 药物使用 | 药物使用记录规范 | 药物使用记录规范 | 合格 | 无 |
| 5 | 并发症处理 | 并发症处理及时 | 并发症处理及时 | 合格 | 无 |
| 6 | 出院医嘱 | 医嘱明确，指导患者 | 医嘱明确，指导患者 | 合格 | 无 |
| 7 | 患者满意度 | 患者满意度记录 | 患者满意度记录 | 合格 | 无 |
| 8 | 科室内会诊 | 会诊记录完整 | 会诊记录完整 |
