病史采集范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系方式：138xxxx5678
家庭住址：XX市XX区XX路XX号
主诉：
患者自述于3天前出现持续性胸痛，伴出汗，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无意识丧失，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
现病史：
1. 痛觉性质：胸痛呈压榨性，位于胸骨后，向左肩放射。
2. 疼痛程度：疼痛程度为7/10（采用010分疼痛评分量表）。
3. 持续时间：每次发作持续约30分钟，每日发作35次。
4. 诱发因素：劳累、情绪激动、寒冷环境可诱发。
5. 缓解方式：休息、含服硝酸甘油后可缓解。
既往史：
1. 高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，目前口服洛汀新20mg，每日1次。
2. 糖尿病史3年，血糖控制良好，口服二甲双胍0.5g，每日3次。
3. 无手术、外伤史。
4. 无过敏史。
5. 无传染病史。
个人史：
1. 吸烟史：20年，每日20支。
2. 饮酒史：10年，每日白酒100ml。
3. 职业史：工人。
4. 家庭史：父母健在，无家族性遗传病史。
体格检查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：80次/分钟
3. 呼吸：20次/分钟
4. 血压：150/90mmHg
5. 神志清楚，精神可，心肺腹无异常。
辅助检查：
1. 心电图：V1V6导联ST段抬高，提示急性心肌梗死。
2. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。
3. 肌钙蛋白：4.5ng/ml（正常值00.5ng/ml）。
诊断：
急性心肌梗死。
治疗方案：
1. 抗血小板聚集：阿司匹林300mg，每日1次。
2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日1次。
3. 抗心肌缺血：硝酸甘油舌下含化，每5分钟1次。
4. 抗心肌再灌注：冠状动脉介入治疗。
5. 控制血压、血糖、血脂等基础疾病。
病史采集常见问答知识清单
1. 什么是病史采集？
2. 病史采集的目的有哪些？
3. 病史采集包括哪些内容？
4. 如何进行有效的病史采集？
5. 病史采集中需要注意哪些事项？
6. 什么是主诉？
7. 现病史包括哪些方面？
8. 既往史包括哪些内容？
9. 个人史包括哪些方面？
10. 体格检查和辅助检查在病史采集中的作用是什么？
详细解答
1. 什么是病史采集？
病史采集是指医生通过询问患者或家属，了解患者的疾病发生、发展过程，以及与疾病相关的各种信息的过程。
2. 病史采集的目的有哪些？
病史采集的目的是为了全面了解患者的病情，为诊断和治疗提供依据。
3. 病史采集包括哪些内容？
病史采集包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查和辅助检查等方面。
4. 如何进行有效的病史采集？
进行有效的病史采集需要医生具备良好的沟通技巧，耐心倾听患者的描述，注意观察患者的非语言信息，并按照一定的顺序进行提问。
5. 病史采集中需要注意哪些事项？
病史采集中需要注意保护患者隐私，避免诱导性提问，尊重患者，确保信息的准确性和完整性。
6. 什么是主诉？
主诉是指患者就诊时最明显或最痛苦的主要症状、体征及持续时间。
7. 现病史包括哪些方面？
现病史包括患者发病的时间、地点、诱因、症状、体征、治疗经过等。
8. 既往史包括哪些内容？
既往史包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史、传染病史等。
9. 个人史包括哪些方面？
个人史包括患者的职业、生活习惯、饮食习惯、吸烟史、饮酒史等。
10. 体格检查和辅助检查在病史采集中的作用
