全院会诊记录范文:
全院会诊记录
会诊时间: 2023年10月25日 上午9:00
会诊地点: 第一附属医院内科病房会议室
参会人员:
主持人:张教授(主任医师)
主诊医生:李医生(主治医师)
会诊医生:王医生(神经内科主治医师)、赵医生(心内科主治医师)、刘医生(呼吸内科主治医师)
患者家属:张先生
患者基本信息:
姓名:张女士
性别:女
年龄:45岁
主诉:头晕、乏力、恶心3天,加重伴意识模糊1小时
病历摘要:
患者3天前出现头晕、乏力、恶心,未予以重视,症状逐渐加重,今日出现意识模糊,急诊入院。入院查体:体温37.2℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,无抵抗,心音有力,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及。
会诊讨论:
1. 王医生(神经内科):患者目前神志模糊,考虑是否存在脑部病变,需进一步检查脑CT或MRI以明确诊断。
2. 赵医生(心内科):患者血压正常,但心率较快,需查心电图排除心律失常。
3. 刘医生(呼吸内科):患者肺部检查无异常,但需注意排除肺部感染。
4. 李医生(主治医师):同意以上意见,同时建议查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查。
会诊结论:
1. 立即进行脑CT或MRI检查,明确脑部情况。
2. 查心电图,排除心律失常。
3. 完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查。
4. 根据检查结果,进一步明确诊断,制定治疗方案。
会诊记录人: 李医生
全院会诊记录相关常见问答知识清单及解答:
1. 问:全院会诊记录的作用是什么?
答: 全院会诊记录的作用是记录患者病情、诊断讨论过程及治疗建议,以便于多学科医生共同参与患者诊疗,提高诊疗质量。
2. 问:会诊记录需要包括哪些内容?
答: 会诊记录应包括会诊时间、地点、参会人员、患者基本信息、病历摘要、会诊讨论内容、会诊结论等。
3. 问:会诊记录由谁负责撰写?
答: 会诊记录一般由主诊医生负责撰写,必要时可由会诊记录人协助。
4. 问:会诊记录需要保存多长时间?
答: 会诊记录应按照医疗机构规定保存,一般不少于15年。
5. 问:会诊记录是否需要患者或家属签字确认?
答: 根据医疗机构的规定,会诊记录可能需要患者或家属签字确认。
6. 问:会诊记录的格式有何要求?
答: 会诊记录应格式规范,内容清晰,便于查阅。
7. 问:会诊记录中如何记录讨论意见?
答: 讨论意见应详细记录每位医生的诊断思路、治疗建议及理由。
8. 问:会诊记录中如何体现多学科讨论的特点?
答: 通过记录不同学科医生的诊断建议和治疗方案,体现多学科讨论的全面性和协同性。
9. 问:会诊记录中如何处理患者隐私?
答: 会诊记录中应避免泄露患者隐私,对敏感信息进行适当处理。
10. 问:会诊记录在临床工作中有哪些应用?
答: 会诊记录在临床工作中可用于指导后续治疗、评估治疗效果、科研教学、法律诉讼等。