全院会诊记录范文

全院会诊记录范文：

全院会诊记录

会诊时间： 2023年10月25日 上午9:00

会诊地点： 第一附属医院内科病房会议室

参会人员：

主持人：张教授（主任医师）

主诊医生：李医生（主治医师）

会诊医生：王医生（神经内科主治医师）、赵医生（心内科主治医师）、刘医生（呼吸内科主治医师）

患者家属：张先生

患者基本信息：

姓名：张女士

性别：女

年龄：45岁

主诉：头晕、乏力、恶心3天，加重伴意识模糊1小时

病历摘要：

患者3天前出现头晕、乏力、恶心，未予以重视，症状逐渐加重，今日出现意识模糊，急诊入院。入院查体：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心音有力，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

会诊讨论：

1. 王医生（神经内科）：患者目前神志模糊，考虑是否存在脑部病变，需进一步检查脑CT或MRI以明确诊断。

2. 赵医生（心内科）：患者血压正常，但心率较快，需查心电图排除心律失常。

3. 刘医生（呼吸内科）：患者肺部检查无异常，但需注意排除肺部感染。

4. 李医生（主治医师）：同意以上意见，同时建议查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查。

会诊结论：

1. 立即进行脑CT或MRI检查，明确脑部情况。

2. 查心电图，排除心律失常。

3. 完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查。

4. 根据检查结果，进一步明确诊断，制定治疗方案。

会诊记录人： 李医生

全院会诊记录相关常见问答知识清单及解答：

1. 问：全院会诊记录的作用是什么？

答： 全院会诊记录的作用是记录患者病情、诊断讨论过程及治疗建议，以便于多学科医生共同参与患者诊疗，提高诊疗质量。

2. 问：会诊记录需要包括哪些内容？

答： 会诊记录应包括会诊时间、地点、参会人员、患者基本信息、病历摘要、会诊讨论内容、会诊结论等。

3. 问：会诊记录由谁负责撰写？

答： 会诊记录一般由主诊医生负责撰写，必要时可由会诊记录人协助。

4. 问：会诊记录需要保存多长时间？

答： 会诊记录应按照医疗机构规定保存，一般不少于15年。

5. 问：会诊记录是否需要患者或家属签字确认？

答： 根据医疗机构的规定，会诊记录可能需要患者或家属签字确认。

6. 问：会诊记录的格式有何要求？

答： 会诊记录应格式规范，内容清晰，便于查阅。

7. 问：会诊记录中如何记录讨论意见？

答： 讨论意见应详细记录每位医生的诊断思路、治疗建议及理由。

8. 问：会诊记录中如何体现多学科讨论的特点？

答： 通过记录不同学科医生的诊断建议和治疗方案，体现多学科讨论的全面性和协同性。

9. 问：会诊记录中如何处理患者隐私？

答： 会诊记录中应避免泄露患者隐私，对敏感信息进行适当处理。

10. 问：会诊记录在临床工作中有哪些应用？

答： 会诊记录在临床工作中可用于指导后续治疗、评估治疗效果、科研教学、法律诉讼等。