会诊记录范文示例

会诊记录范文示例

会诊记录

会诊日期： 2023年4月5日

会诊地点： 第一人民医院内科门诊

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

主诉：右侧腰部疼痛3天，伴恶心呕吐1天

现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈持续性，伴恶心呕吐，未予重视。1天前疼痛加剧，伴有发热，遂来我院就诊。

既往史：

高血压病史5年，规律服用降压药物。

无糖尿病、心脏病史。

无手术、外伤史。

体格检查：

T：38.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。

神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀斑。

心肺听诊无异常。

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

双肾区有压痛，右侧更明显。

辅助检查：

血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

尿常规：蛋白（+），红细胞（+）。

超声检查：右肾结石。

会诊意见：

1. 诊断：急性肾盂肾炎。

2. 治疗方案：

抗生素治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次。

解热镇痛：对乙酰氨基酚0.5g，每日3次。

保持足够的水分摄入。

会诊医师签名：

主诊医师：李医生

会诊医师：王医生

与“会诊记录范文示例”相关的常见问答知识清单及解答

1. 问：会诊记录的主要目的是什么？

答： 会诊记录的主要目的是详细记录会诊过程中的诊断、治疗方案、讨论内容等，以便于会诊医师之间交流和协作，提高医疗质量。

2. 问：会诊记录应该包括哪些内容？

答： 会诊记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、会诊医师签名等。

3. 问：会诊记录的格式有何要求？

答： 会诊记录应格式规范，内容清晰，字体工整，便于查阅。

4. 问：会诊记录的书写有哪些注意事项？

答： 会诊记录应客观、真实、准确，避免使用模糊不清的词语，并确保信息的完整性和连续性。

5. 问：会诊记录应由谁负责撰写？

答： 会诊记录一般由会诊医师或其指定的助手负责撰写。

6. 问：会诊记录的保存期限是多长？

答： 会诊记录应按照医院的规定进行保存，一般不少于30年。

7. 问：会诊记录可以作为法律证据吗？

答： 会诊记录在特定情况下可以作为法律证据，但需满足合法性、真实性、完整性等条件。

8. 问：会诊记录与病历有何区别？

答： 病历是患者就医过程中的完整医疗记录，包括门诊病历、住院病历等；会诊记录则是针对某一具体问题，由会诊医师对原诊断或治疗方案提出意见和建议。

9. 问：会诊记录的修改有何规定？

答： 会诊记录的修改应严格按照医院规定执行，修改内容应注明修改人、修改时间，并在修改处签名。

10. 问：会诊记录的审核由谁负责？

答： 会诊记录的审核由具有相应资质的医务人员负责，确保记录的准确性和完整性。