护理会诊记录范文
【会诊日期】：2023年4月15日
【会诊时间】：上午10:00
【会诊地点】：综合病房会诊室
【会诊人员】：
主诉护士：张晓芳
会诊医师：李医生
参会护士：王丽、刘芳
【患者基本信息】：
姓名：王某某
性别：男
年龄：60岁
住院号：2023040015
病历号：000015
【主诉及现病史】：
患者因“心悸、气促2天”入院。入院前2天开始出现心悸，伴气促，活动后加重，休息后可缓解。患者自诉无胸痛、咳嗽、咯血，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，睡眠可，食欲一般，二便正常。
【入院查体】：
体温：36.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：22次/分，血压：130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，心肺听诊：心音有力，心律不齐，可闻及期前收缩，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
【辅助检查】：
血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%。
心电图：提示心律不齐，期前收缩。
超声心动图：提示左心室舒张功能减退。
【会诊意见】：
1. 患者考虑诊断为心律失常，具体原因需进一步检查。
2. 建议进行以下检查：冠状动脉CTA、心肌酶谱、心肌标志物等。
3. 治疗建议：给予抗心律失常药物治疗，监测心律变化，注意休息，避免劳累。
【后续治疗】：
抗心律失常药物治疗
密切监测心律变化
定期复查心电图
【护理措施】：
1. 严密观察患者心律变化，注意心悸、气促等症状的改善情况。
2. 保持病房安静，减少对患者的刺激。
3. 指导患者进行适当的休息，避免过度劳累。
4. 加强健康教育，指导患者正确服药，了解病情变化。
【会诊记录者】：张晓芳
与“护理会诊记录范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：护理会诊记录的作用是什么？
答：护理会诊记录的作用是记录会诊过程中的关键信息，包括患者的病情、检查结果、诊断意见和治疗方案，便于医护人员之间的沟通和协作。
2. 问：护理会诊记录应包括哪些内容？
答：护理会诊记录应包括会诊日期、时间、地点、参会人员、患者基本信息、主诉、现病史、查体、辅助检查、会诊意见、后续治疗和护理措施等。
3. 问：如何确保护理会诊记录的准确性？
答：确保护理会诊记录的准确性需要医护人员仔细观察、认真记录，并在记录后进行复阅，确保信息的完整性和准确性。
4. 问：护理会诊记录的格式有何要求？
答：护理会诊记录的格式要求清晰、规范，使用标准的医学术语，便于阅读和存档。
5. 问：护理会诊记录的书写应当遵循哪些原则？
答：护理会诊记录应当遵循客观、真实、准确、完整的原则。
6. 问：护理会诊记录是否需要签名？
答：是的，护理会诊记录需要参与会诊的医护人员签名，以示确认。
7. 问：护理会诊记录的存档时间有何规定？
答：护理会诊记录应当按照医疗机构的规定进行存档，一般至少保存30年。
8. 问：护理会诊记录的保密性如何保证？
答：护理会诊记录的保密性需要通过加强档案管理、限制访问权限等方式来保证。
9. 问：护理会诊记录中出现错误如何处理？
答：护理会诊记录中出现错误应立即更正，并在更正处注明修改人、日期等信息。
10. 问：护理会诊记录在临床工作中有何重要性？
答：护理会诊记录在临床工作中对于患者病情的监测、治疗方案的执行、护理工作的开展等方面具有重要意义。
