妇科会诊记录范文

妇科会诊记录范文：

【妇科会诊记录】

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：35岁

就诊日期：2023年4月5日

一、主诉

患者主诉：近一个月以来，月经周期不规则，经期延长，伴有腹痛，有时阴道分泌物异常。

二、现病史

患者于2023年3月初出现月经周期不规则，周期缩短至20天，经期延长至710天，伴有下腹部隐痛，有时为痉挛性疼痛。阴道分泌物增多，呈白色，有时伴有异味。患者曾自行服用药物治疗，但症状无明显改善。

三、既往史

患者既往体健，无重大疾病史。曾于2015年生育一女，剖宫产。

四、家族史

家族中无遗传性疾病史。

五、体格检查

1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，体型适中。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

3. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无红肿，宫颈光滑，无赘生物，宫体大小正常，活动良好，无压痛，双侧附件区无压痛，活动度良好。

六、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 血清激素水平：雌激素、孕酮水平正常。

3. B超检查：子宫大小正常，形态规则，内膜厚度正常，未见明显占位性病变。

七、诊断

1. 月经不规则

2. 子宫内膜增殖症可能性大

八、治疗建议

1. 遵医嘱服用调经药物，如孕激素等。

2. 定期复查B超，监测内膜厚度。

3. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

九、会诊意见

建议患者进行进一步检查，如宫腔镜检查，以明确诊断。

医师签名：XXX

日期：2023年4月5日

妇科会诊记录相关常见问答知识清单：

1. 什么情况下需要做妇科会诊？

2. 妇科会诊的流程是怎样的？

3. 妇科会诊记录包含哪些内容？

4. 如何正确填写妇科会诊记录？

5. 妇科会诊记录的重要性是什么？

6. 妇科会诊记录的书写规范有哪些？

7. 妇科会诊记录如何体现患者的病情？

8. 妇科会诊记录如何帮助医生诊断？

9. 妇科会诊记录如何用于临床治疗？

10. 妇科会诊记录的保存期限是多久？

详细解答：

1. 什么情况下需要做妇科会诊？

当患者出现妇科相关症状，如月经不规则、腹痛、异常阴道分泌物等，或需要与其他科室协作进行病情诊断和治疗时，需要进行妇科会诊。

2. 妇科会诊的流程是怎样的？

患者首先由主诊医生提出会诊申请，会诊医生根据病情需要，安排会诊时间。会诊时，患者需要提供详细的病史和检查结果，会诊医生进行诊断和提出治疗建议。

3. 妇科会诊记录包含哪些内容？

包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议、会诊意见等。

4. 如何正确填写妇科会诊记录？

应严格按照会诊记录的格式要求，客观、详细地记录患者的病情和治疗过程，字迹清晰，避免涂改。

5. 妇科会诊记录的重要性是什么？

会诊记录是患者病情的重要记录，有助于医生全面了解患者情况，为诊断和治疗提供依据。

6. 妇科会诊记录的书写规范有哪些？

应遵循真实性、准确性、完整性、规范性的原则，使用规范的医学术语，避免口语化表达。

7. 妇科会诊记录如何体现患者的病情？

通过详细的病史描述、体格检查结果和辅助检查数据，全面反映患者的病情。

8. 妇科会诊记录如何帮助医生诊断？

会诊记录为医生提供了患者的详细病情，有助于医生做出准确的诊断和制定合理的治疗方案。

9. 妇科会诊记录如何用于临床治疗？

会诊记录是临床治疗的重要参考，医生可以根据记录中的病情和治疗建议，调整治疗方案。

10. 妇科会诊记录的保存期限是多久？

妇科会诊记录的保存期限一般为患者住院期间至出院后3年。