护理会诊记录范文示例
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
科室：外科
病历号：1234567890
会诊日期：
2023年4月15日
会诊时间：
上午10:00
会诊地点：
外科会诊室
会诊参加人员：
主诉医师：外科主治医师李医生
会诊医师：内科主治医师王医生
护士：小王
患者及家属：张三（本人）及其配偶
主诉及现病史：
患者张三，因“腹痛、腹泻3天”入院。患者3天前开始出现腹痛，以脐周疼痛为主，呈持续性，伴腹泻，每日46次，黄色水样便，无发热、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等。既往有慢性胃炎病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
查体：
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神可，心肺腹查体无明显异常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L。
大便常规：正常。
胃镜检查：慢性胃炎。
会诊意见：
1. 患者目前诊断为急性胃肠炎，建议给予抗感染、补液、纠正电解质平衡等治疗。
2. 内科会诊意见：建议进行腹部B超检查，以排除其他疾病。
3. 护理措施：
密切观察患者的生命体征、腹痛、腹泻情况。
保持患者卧床休息，给予易消化、少油少盐饮食。
定期监测血糖、电解质等指标。
加强口腔护理，预防口腔感染。
会诊记录签名：
主诉医师：李医生
会诊医师：王医生
护士：小王
护理会诊记录相关常见问答知识清单及解答
1. 问：什么是护理会诊记录？
答：护理会诊记录是指由护理人员在患者治疗过程中，与多学科医师进行会诊时，记录的关于患者病情、治疗意见、护理措施等内容的文档。
2. 问：护理会诊记录的重要性是什么？
答：护理会诊记录对提高护理质量、促进患者安全、加强医护沟通具有重要意义。
3. 问：护理会诊记录应包括哪些内容？
答：护理会诊记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、查体、辅助检查、会诊意见、护理措施等。
4. 问：护理会诊记录的格式是怎样的？
答：护理会诊记录应采用规范的格式，包括标题、患者信息、会诊日期、时间、地点、参与人员、主诉及现病史、查体、辅助检查、会诊意见、护理措施、签名等。
5. 问：护理会诊记录的书写要求是什么？
答：护理会诊记录应字迹清晰、内容准确、记录及时，不得随意涂改。
6. 问：护理会诊记录应由谁负责书写？
答：护理会诊记录应由参与会诊的护理人员负责书写。
7. 问：护理会诊记录的保存期限是多久？
答：护理会诊记录应按照医疗机构的规定进行保存，一般保存期限为15年。
8. 问：护理会诊记录中出现错误该如何处理？
答：护理会诊记录中出现错误应立即更正，并注明修改人、修改日期。
9. 问：护理会诊记录在患者病情变化时的作用是什么？
答：护理会诊记录在患者病情变化时，可以提供重要的参考依据，帮助医护人员及时调整治疗方案。
10. 问：护理会诊记录与病历的关系是什么？
答：护理会诊记录是病历的一部分，是病历内容的重要组成部分。
