护理会诊记录范文示例
患者信息:
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
科室:外科
病历号:1234567890
会诊日期:
2023年4月15日
会诊时间:
上午10:00
会诊地点:
外科会诊室
会诊参加人员:
主诉医师:外科主治医师李医生
会诊医师:内科主治医师王医生
护士:小王
患者及家属:张三(本人)及其配偶
主诉及现病史:
患者张三,因“腹痛、腹泻3天”入院。患者3天前开始出现腹痛,以脐周疼痛为主,呈持续性,伴腹泻,每日46次,黄色水样便,无发热、呕吐,无尿频、尿急、尿痛等。既往有慢性胃炎病史,否认高血压、糖尿病等慢性病史。
查体:
体温:37.2℃
脉搏:88次/分
呼吸:20次/分
血压:120/80mmHg
神志清楚,精神可,心肺腹查体无明显异常。
辅助检查:
血常规:白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞计数8.0×10^9/L。
大便常规:正常。
胃镜检查:慢性胃炎。
会诊意见:
1. 患者目前诊断为急性胃肠炎,建议给予抗感染、补液、纠正电解质平衡等治疗。
2. 内科会诊意见:建议进行腹部B超检查,以排除其他疾病。
3. 护理措施:
密切观察患者的生命体征、腹痛、腹泻情况。
保持患者卧床休息,给予易消化、少油少盐饮食。
定期监测血糖、电解质等指标。
加强口腔护理,预防口腔感染。
会诊记录签名:
主诉医师:李医生
会诊医师:王医生
护士:小王
护理会诊记录相关常见问答知识清单及解答
1. 问:什么是护理会诊记录?
答:护理会诊记录是指由护理人员在患者治疗过程中,与多学科医师进行会诊时,记录的关于患者病情、治疗意见、护理措施等内容的文档。
2. 问:护理会诊记录的重要性是什么?
答:护理会诊记录对提高护理质量、促进患者安全、加强医护沟通具有重要意义。
3. 问:护理会诊记录应包括哪些内容?
答:护理会诊记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、查体、辅助检查、会诊意见、护理措施等。
4. 问:护理会诊记录的格式是怎样的?
答:护理会诊记录应采用规范的格式,包括标题、患者信息、会诊日期、时间、地点、参与人员、主诉及现病史、查体、辅助检查、会诊意见、护理措施、签名等。
5. 问:护理会诊记录的书写要求是什么?
答:护理会诊记录应字迹清晰、内容准确、记录及时,不得随意涂改。
6. 问:护理会诊记录应由谁负责书写?
答:护理会诊记录应由参与会诊的护理人员负责书写。
7. 问:护理会诊记录的保存期限是多久?
答:护理会诊记录应按照医疗机构的规定进行保存,一般保存期限为15年。
8. 问:护理会诊记录中出现错误该如何处理?
答:护理会诊记录中出现错误应立即更正,并注明修改人、修改日期。
9. 问:护理会诊记录在患者病情变化时的作用是什么?
答:护理会诊记录在患者病情变化时,可以提供重要的参考依据,帮助医护人员及时调整治疗方案。
10. 问:护理会诊记录与病历的关系是什么?
答:护理会诊记录是病历的一部分,是病历内容的重要组成部分。