日常病程记录范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：20230001
入院日期：2023年3月1日
诊断：急性阑尾炎
【病程记录】
一、入院情况
患者于2023年3月1日因“转移性右下腹痛2天”入院。患者2天前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈阵发性，伴有恶心、呕吐，未吐胃内容物。在当地诊所就诊，给予对症处理后症状无缓解，遂来我院就诊。
二、体格检查
T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常。腹部平软，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），无肌紧张。肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。
三、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%。
2. 尿常规：正常。
3. 腹部B超：阑尾肿大，考虑急性阑尾炎。
四、诊断
急性阑尾炎
五、治疗
1. 绝食、禁水，待病情稳定后给予流质饮食。
2. 抗生素治疗：头孢噻肟钠2.0g静脉滴注，一日2次。
3. 腹腔灌洗：生理盐水500ml，一日1次。
4. 观察病情变化，必要时复查相关检查。
六、今日病情
患者今日体温37.1℃，腹痛症状有所减轻，恶心、呕吐症状消失。生命体征平稳，精神状态良好。
七、明日计划
1. 继续给予抗生素治疗。
2. 观察病情变化，必要时复查相关检查。
3. 若病情稳定，可逐渐过渡至半流质饮食。
【签名】
主治医师：李医生
日期：2023年3月2日
常见问答知识清单及详细解答
1. 问：什么是病程记录？
答： 病程记录是医疗机构对患者病情变化和治疗过程的详细记录，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗措施等。
2. 问：病程记录有哪些作用？
答： 病程记录有助于医护人员了解患者的病情变化，制定和调整治疗方案，同时也是医疗质量和医疗安全的保障。
3. 问：病程记录应包含哪些内容？
答： 病程记录应包含患者基本信息、入院情况、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病情变化、护理措施等。
4. 问：病程记录的格式有哪些要求？
答： 病程记录应按照统一的格式进行书写，包括标题、日期、患者信息、病程记录正文等。
5. 问：如何确保病程记录的准确性？
答： 医护人员应认真观察患者病情，及时记录相关信息，避免遗漏或错误。
6. 问：病程记录的书写有哪些注意事项？
答： 书写应规范、清晰、简洁，避免使用模糊或主观性的描述。
7. 问：病程记录是否需要患者或家属签字？
答： 通常情况下，病程记录不需要患者或家属签字，但需要医师签名。
8. 问：病程记录是否需要保存？
答： 是的，病程记录是医疗机构的档案材料，需要按照规定进行保存。
9. 问：病程记录的保存期限是多久？
答： 病程记录的保存期限一般为患者出院后3年。
10. 问：如果病程记录出现错误，应该如何处理？
答： 发现病程记录错误时，应及时更正，并在更正处注明日期、原因和更正人姓名。
