上消化道出血病历范文
病历记录
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：XX市XX区XX路XX号
主诉：
反复上腹部疼痛，伴黑便3天。
现病史：
患者3天前开始出现上腹部疼痛，呈持续性，无明显规律，进食后疼痛加剧。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。3天前开始出现黑便，每日12次，无头晕、头痛、乏力等症状。
既往史：
既往有胃溃疡病史，曾于2年前因胃溃疡出血住院治疗。
个人史及家族史：
个人史无特殊，家族中无类似疾病史。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：120次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神状态可。
皮肤、黏膜无黄染，无出血点。
腹部平软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：
血常规：血红蛋白90g/L，白细胞10.0×10^9/L，血小板200×10^9/L。
尿常规：正常。
大便隐血：强阳性。
胃镜检查：胃溃疡，活动性出血。
诊断：
1. 胃溃疡
2. 上消化道出血
治疗计划：
1. 严密监测生命体征，保持呼吸道通畅。
2. 静脉输注红细胞悬液，纠正贫血。
3. 口服奥美拉唑胶囊，抑制胃酸分泌。
4. 静脉滴注止血药物。
5. 观察出血情况，必要时重复胃镜检查。
与“上消化道出血病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：上消化道出血的主要原因有哪些？
答： 上消化道出血的主要原因是胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、胃食管反流病、胃癌等。
2. 问：上消化道出血的症状有哪些？
答： 主要症状包括上腹部疼痛、恶心、呕吐、黑便或鲜血便、头晕、乏力等。
3. 问：上消化道出血的诊断方法有哪些？
答： 诊断方法包括病史询问、体格检查、血常规、粪便检查、胃镜检查等。
4. 问：上消化道出血的治疗原则是什么？
答： 治疗原则包括止血、纠正贫血、预防再出血、病因治疗等。
5. 问：上消化道出血患者饮食应注意什么？
答： 患者应避免辛辣、油腻、粗糙食物，宜进食易消化、低脂肪、低蛋白的食物。
6. 问：上消化道出血患者如何预防再出血？
答： 患者应遵医嘱服药，定期复查，避免过度劳累和精神紧张。
7. 问：上消化道出血患者预后如何？
答： 预后与病因、出血量、治疗及时与否等因素有关。
8. 问：上消化道出血与下消化道出血有什么区别？
答： 上消化道出血通常表现为黑便，下消化道出血表现为鲜红或暗红色便。
9. 问：上消化道出血患者如何进行自我护理？
答： 患者应保持良好的生活习惯，避免辛辣、烟酒等刺激物，定期复查。
10. 问：上消化道出血患者出院后应注意哪些事项？
答： 出院后患者应注意休息，避免劳累，按时服药，定期复查，如有不适及时就医。
