医生抢救记录书写范文
抢救记录时间：2023年10月25日 14:30
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
入院时间：2023年10月25日 14:00
入院科室：急诊科
主诉：
突发意识丧失，伴抽搐1小时。
现病史：
患者于1小时前在家突发意识丧失，伴全身抽搐，持续约5分钟，自行缓解。患者既往有高血压病史，长期服用降压药，否认糖尿病、心脏病等慢性病史。患者家属发现后立即拨打120急救电话。
体格检查：
神志：模糊
脉搏：120次/分
呼吸：20次/分
血压：160/100mmHg
眼底：可见视网膜出血
心率：120次/分
心律：不齐
肺部听诊：呼吸音粗
腹部检查：无异常
辅助检查：
血常规：WBC 10.5×10^9/L，Hb 150g/L，PLT 300×10^9/L
尿常规：正常
血糖：4.8mmol/L
心电图：窦性心律，心率120次/分，ST段抬高，提示心肌缺血
脑电图：广泛性慢波，提示脑缺氧
抢救经过：
1. 立即开通静脉通路，给予生理盐水快速静脉滴注。
2. 吸氧，给予面罩吸氧，氧流量6L/min。
3. 心肺复苏：立即进行胸外按压，人工呼吸，持续5分钟。
4. 给予抗心律失常药物：胺碘酮150mg静脉推注。
5. 给予抗血小板聚集药物：阿司匹林300mg口服。
6. 给予降压药物：硝苯地平10mg舌下含服。
7. 给予脑保护药物：甘露醇125ml静脉滴注。
8. 监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
抢救结果：
经过约20分钟的抢救，患者意识恢复，心率、血压、呼吸等生命体征稳定，无抽搐发生。
后续治疗建议：
1. 继续密切监测生命体征。
2. 做进一步的心电图、心脏超声等检查，明确心肌缺血原因。
3. 控制血压，预防再次发生心肌缺血。
4. 观察患者意识状态，必要时进行脑电图检查。
与“医生抢救记录书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：抢救记录需要包括哪些基本信息？
答： 抢救记录需要包括患者基本信息（如姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、抢救经过和抢救结果等。
2. 问：抢救记录的书写格式有何要求？
答： 抢救记录应按照时间顺序书写，使用规范术语，清晰、简洁、准确。
3. 问：抢救记录中如何描述患者的生命体征？
答： 应详细描述脉搏、呼吸、血压等生命体征的具体数值。
4. 问：抢救记录中如何记录辅助检查结果？
答： 应记录检查项目、结果及异常情况。
5. 问：抢救记录中如何描述抢救措施？
答： 应详细记录采取的抢救措施、药物名称、剂量、给药途径等。
6. 问：抢救记录中如何记录抢救结果？
答： 应描述抢救后的患者状况，如意识、生命体征等。
7. 问：抢救记录的书写有何注意事项？
答： 注意书写规范、术语准确、记录完整、及时性。
8. 问：抢救记录的书写是否需要签名？
答： 是的，抢救记录完成后应由参与抢救的医护人员签名。
9. 问：抢救记录的保存期限是多久？
答： 抢救记录应长期保存，具体期限根据医院相关规定执行。
10. 问：抢救记录的书写是否存在法律风险？
答： 是的，抢救记录作为医疗文书，存在法律风险，应确保其真实、准确、完整。
