颈椎病病历模板范文
【病历基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
科室：骨科
就诊日期：2023年4月10日
住院号：20230001
【主诉】
颈肩部疼痛伴活动受限1个月。
【现病史】
患者1个月前开始出现颈肩部疼痛，呈持续性，劳累后加重，休息后减轻。伴有颈部活动受限，尤以旋转和后伸时明显。患者自述无头晕、恶心、呕吐等症状。曾自行服用止痛药，症状略有缓解，但未彻底治愈。
【既往史】
既往体健，无重大手术及外伤史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。
【家族史】
家族中无类似疾病史。
【体格检查】
1. 神经系统检查：无异常。
2. 颈椎检查：
颈椎活动度：颈椎前屈、后伸、左旋、右旋、左转、右转均受限。
颈椎压痛：在C4、C5、C6椎体旁有压痛。
颈椎叩击痛：叩击头部时，颈肩部疼痛加剧。
拉斯格征（Lasègue）：阴性。
肌力检查：颈椎周围肌肉无萎缩。
【辅助检查】
1. X线检查：颈椎正侧位片显示C4C7椎体轻度退行性变，椎间隙狭窄。
2. MRI检查：颈椎间盘C45、C56、C67有突出，压迫脊髓。
【诊断】
颈椎病（C4C7）
【治疗方案】
1. 休息：避免长时间低头、坐姿不当等不良姿势。
2. 物理治疗：颈椎牵引、电疗、红外线治疗等。
3. 药物治疗：非甾体抗炎药（如布洛芬）、肌肉松弛剂（如氯硝西泮）等。
4. 功能锻炼：颈椎操、颈部肌肉力量训练等。
5. 定期复查：根据病情变化调整治疗方案。
【预后】
经系统治疗后，患者颈肩部疼痛明显减轻，颈椎活动度逐渐恢复。建议患者继续进行功能锻炼，预防颈椎病复发。
【出院医嘱】
1. 保持良好的生活习惯，避免长时间低头工作。
2. 定期进行颈椎操和颈部肌肉力量训练。
3. 如病情复发，请及时就医。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：颈椎病是什么？
答：颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发的一系列病理改变，如椎间盘突出、椎体骨刺形成等，导致颈椎周围神经、血管或脊髓受压，引起颈肩部疼痛、活动受限等症状。
2. 问：颈椎病的常见症状有哪些？
答：颈椎病的常见症状包括颈肩部疼痛、活动受限、手臂麻木、手指无力、头晕、恶心等。
3. 问：颈椎病的治疗方法有哪些？
答：颈椎病的治疗方法包括休息、物理治疗、药物治疗、手术治疗等。
4. 问：颈椎病可以通过手术治疗吗？
答：对于严重的颈椎病，如脊髓受压严重、保守治疗无效等情况，可以考虑手术治疗。
5. 问：颈椎病如何预防？
答：预防颈椎病需要注意正确的坐姿、避免长时间低头、定期进行颈部肌肉锻炼、保持良好的生活习惯等。
6. 问：颈椎病的康复锻炼有哪些？
答：颈椎病的康复锻炼包括颈椎操、颈部肌肉力量训练、瑜伽等。
7. 问：颈椎病患者的饮食注意事项有哪些？
答：颈椎病患者应避免辛辣、油腻食物，多摄入富含钙、镁、维生素D等营养素的食物。
8. 问：颈椎病的药物治疗有哪些？
答：颈椎病的药物治疗包括非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、神经营养药等。
9. 问：颈椎病患者的日常护理有哪些？
答：颈椎病患者的日常护理包括保持良好的坐姿、避免长时间低头、定期进行颈部活动、避免重物搬运等。
10. 问：颈椎病的康复周期是多久？
答：颈椎病的康复周期因个体差异而异，一般需要数周至数月不等。患者需根据自身恢复情况进行调整。
