中医妇科门诊病历范文
【病历摘要】
患者信息：
姓名：张女士
年龄：35岁
性别：女
联系方式：138xxxx5678
初诊日期：2023年4月10日
主诉：
月经不调，周期紊乱，量少色淡，伴有腰膝酸软，夜尿频多，寐差，舌淡苔白，脉沉细。
现病史：
患者自述近一年月经周期不规律，平均每4050天来一次月经，月经量少，颜色淡红，伴有腰膝酸软，夜尿频多，睡眠质量差。患者平素喜食生冷，工作压力大，时有情绪波动。既往无重大疾病史。
查体：
体温：36.5℃
脉搏：72次/分
呼吸：16次/分
血压：120/80mmHg
面色苍白，舌淡苔白，脉沉细。
辅助检查：
血常规：正常
尿常规：正常
妇科超声：子宫及附件未见明显异常
诊断：
中医诊断：月经后期、肾虚证
西医诊断：无排卵性月经不调
治疗计划：
中医治疗：温肾养血，调经止痛。
方药：当归、熟地黄、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、白芍、甘草。
方剂加减：腰膝酸软明显者，加菟丝子、杜仲；夜尿频多者，加益智仁、覆盆子。
中药煎服：每日一剂，分早晚两次温服。
生活调理：注意饮食温热，避免生冷，适当休息，减轻工作压力。
随诊计划：
首次复诊：治疗2周后
以后每2周复诊一次，观察月经情况及症状改善。
【医嘱】
1. 患者需按照医嘱服药，不可随意增减药量。
2. 注意保暖，避免受凉。
3. 饮食宜温热，避免生冷、油腻、辛辣食物。
4. 保持良好的作息习惯，适当运动，增强体质。
中医妇科门诊病历相关常见问答清单及解答
1. 问：中医妇科门诊病历主要包括哪些内容？
答： 主要包括患者基本信息、主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等。
2. 问：病历摘要需要包含哪些信息？
答： 包括姓名、年龄、性别、联系方式、初诊日期、主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断、治疗计划等。
3. 问：如何撰写病历摘要？
答： 应简明扼要地概括患者的病情，包括主诉、现病史、主要体征、辅助检查结果和初步诊断。
4. 问：中医诊断和西医诊断有什么区别？
答： 中医诊断注重整体和调和，西医诊断侧重于器官和疾病的局部表现。
5. 问：如何制定中医治疗计划？
答： 根据中医诊断，结合患者的具体症状和体质，选择相应的中药方剂和治疗方法。
6. 问：病历中如何记录辅助检查结果？
答： 应如实记录检查结果，包括正常和异常情况。
7. 问：病历中如何书写医嘱？
答： 医嘱应包括药物治疗、生活调理、饮食禁忌等方面的指导。
8. 问：如何进行随诊计划？
答： 根据患者的病情和治疗反应，制定合理的复诊时间表。
9. 问：病历书写时应注意哪些规范？
答： 应遵循真实性、完整性、连续性、规范性的原则。
10. 问：病历书写完成后，如何进行归档和保管？
答： 按照医院规定的归档程序，将病历妥善保管，确保病历的完整性和保密性。
