门诊病历书写范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456199003071234
联系电话：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月5日
【主诉】
患者自述反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周。
【现病史】
患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，为干咳，无咳痰，偶有胸痛，无发热、寒战、盗汗。当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予药物治疗（具体药物不详），症状有所缓解。近1周来，患者咳嗽、咳痰加重，痰为白色泡沫状，量较多，伴有乏力、食欲不振。为进一步治疗，来我院就诊。
【既往史】
既往有“高血压病”病史5年，规律服用“硝苯地平”控制血压。
【个人史】
无烟酒史，无过敏史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
一般情况好，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L。
胸部X光片：两肺纹理增粗，符合慢性支气管炎改变。
【诊断】
1. 慢性支气管炎急性发作
2. 高血压病
【治疗计划】
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次。
2. 祛痰治疗：氨溴索片50mg，每日3次。
3. 降压治疗：硝苯地平片10mg，每日1次。
4. 观察病情变化，必要时调整治疗方案。
【医嘱】
1. 注意休息，保持室内空气流通。
2. 避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体。
3. 饮食清淡，多饮水。
4. 门诊复查：1周后复查血常规、胸部X光片。
【签名】
主治医师：李四
日期：2023年4月5日
与“门诊病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：门诊病历书写有哪些基本要求？
答： 门诊病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等基本内容，要求文字简练、条理清晰、重点突出。
2. 问：门诊病历书写时应注意哪些细节？
答： 注意字迹工整，避免错别字；时间、日期、药物剂量等关键信息要准确无误；症状描述要详细，便于后续分析和治疗。
3. 问：门诊病历书写中如何记录患者的症状？
答： 记录症状时应尽量客观、具体，包括症状的性质、程度、持续时间等，同时注明发病时间。
4. 问：门诊病历书写中如何记录体格检查结果？
答： 体格检查结果应记录各项生命体征、脏器检查、特殊检查结果等，并注明异常情况。
5. 问：门诊病历书写中如何书写诊断？
答： 诊断应明确、简洁，根据病史、体征、辅助检查结果综合判断。
6. 问：门诊病历书写中如何书写治疗计划？
答： 治疗计划应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并注明药物名称、剂量、用法等。
7. 问：门诊病历书写中如何书写医嘱？
答： 医嘱应包括一般医嘱、特殊医嘱等，如休息、饮食、用药等。
8. 问：门诊病历书写中如何书写签名？
答： 主治医师、住院医师、护士等应在病历上签名，并注明日期。
9. 问：门诊病历书写中如何保存和归档？
答： 门诊病历应妥善保存，归档后按时间顺序排列，便于查阅。
10. 问：门诊病历书写中如何确保病历的真实性？
答： 医师在书写病历时应如实记录患者的病情、检查结果、诊断和治疗过程，不得伪造、篡改病历。
