病毒性脑炎病历范文:
病历编号:_______
姓名:________
性别:________
年龄:________
入院日期:_______
出院日期:_______
一、病史摘要
患者,男/女,________岁,因“发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍3天”入院。
二、主诉
发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍。
三、现病史
患者3天前无明显诱因出现发热,体温最高达39.5℃,伴有头痛、恶心呕吐,无畏寒、寒战。当地医院就诊后给予退热药物治疗,症状无明显改善。随后出现意识障碍,表现为嗜睡,不能唤醒,家属急送我院就诊。发病以来,患者精神差,食欲减退,大小便正常。
四、既往史、个人史及家族史
既往体健,无传染病史,无药物过敏史。个人史:无特殊。家族史:无特殊。
五、体格检查
体温:39.2℃,脉搏:120次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
神志:嗜睡,唤之能应。
神经系统检查:
1. 神经系统无阳性体征;
2. 病理反射:未引出。
六、辅助检查
1. 血常规:白细胞计数:10.0×10^9/L,中性粒细胞百分比:70%;
2. C反应蛋白:20.0mg/L;
3. 脑脊液检查:压力:200mmH2O,外观:无色透明,白细胞计数:150×10^6/L,红细胞计数:0,蛋白定量:500mg/L,糖定量:2.5mmol/L,氯化物:120mmol/L;
4. 头部CT:未见异常。
七、诊断
病毒性脑炎
八、治疗经过
1. 予以抗病毒治疗:更昔洛韦0.5g,静脉滴注,每日2次;
2. 补充营养:给予营养支持,包括静脉营养及口服营养;
3. 抗感染治疗:根据脑脊液检查结果,给予抗生素治疗;
4. 减轻脑水肿:给予甘露醇脱水治疗;
5. 支持治疗:维持水电解质平衡,纠正酸碱失衡。
九、出院情况
患者经治疗后,体温恢复正常,头痛、恶心呕吐症状明显减轻,意识障碍好转,出院时已基本恢复正常。嘱患者继续抗病毒治疗,定期复查。
十、出院医嘱
1. 继续抗病毒治疗;
2. 定期复查血常规、脑脊液;
3. 注意休息,加强营养;
4. 避免劳累,预防感冒。
【注】以上病历仅供参考,具体病例请根据实际情况进行调整。
病毒性脑炎相关常见问答知识清单及解答:
1. 什么是病毒性脑炎?
解答:病毒性脑炎是由病毒感染引起的脑部炎症,通常由肠道病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒等引起。
2. 病毒性脑炎的常见症状有哪些?
解答:常见症状包括发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍、精神状态改变、肌肉抽搐等。
3. 病毒性脑炎的诊断方法有哪些?
解答:诊断通常通过病史采集、体格检查、脑脊液检查、头部CT或MRI等辅助检查。
4. 病毒性脑炎的治疗方法有哪些?
解答:治疗方法包括抗病毒治疗、抗感染治疗、减轻脑水肿、支持治疗等。
5. 病毒性脑炎的预后如何?
解答:预后取决于病毒的类型、感染的严重程度、早期治疗等因素。大部分患者可以康复,但也可能留下后遗症。
6. 病毒性脑炎如何预防?
解答:预防措施包括接种流感疫苗、保持良好的个人卫生习惯、避免与病毒感染者密切接触等。
7. 病毒性脑炎是否具有传染性?
解答:病毒性脑炎本身不具有高度传染性,但某些病毒如肠道病毒可以通过飞沫传播。
8. 病毒性脑炎是否会影响智力?
解答:病毒性脑炎可能导致短期或长期的认知功能障碍,但并非所有患者都会受到影响。
9. 病毒性脑炎患者需要隔离吗?
解答:一般情况下,病毒性脑炎患者不需要隔离,除非确定有特定的传染性病毒感染。
10. 病毒性脑炎患者康复后需要注意什么?
解答:康复后患者需要注意休息,避免过度劳累,定期进行康复训练,以减少后遗症的发生。