妇产科护理病历范文
患者基本信息：
姓名：张某某
性别：女
年龄：28岁
出生日期：1995年2月5日
身份证号：XXX XXX XXX XXX XXX XXX
联系电话：138XXXX5678
家庭住址：XX市XX区XX街道XX号
入院日期：
2023年10月25日
主诉：
阴道出血2个月余，腹痛1周。
现病史：
患者于2个月前无明显诱因出现阴道出血，量较多，呈暗红色，伴有轻微腹痛。1周前腹痛加剧，呈持续性，遂来我院就诊。
既往史：
无重大疾病史
无手术史
无药物过敏史
家族史：
父母健在，无遗传性疾病家族史
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血，宫颈光滑，宫体略大，质地硬，活动可，无压痛。双附件无异常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10^9/L。
尿妊娠试验：阴性。
B超检查：提示宫内妊娠，胎盘位置正常。
护理诊断：
1. 知识缺乏：缺乏对妊娠期并发症的认识。
2. 疼痛：与宫缩有关。
3. 生命体征异常：与妊娠期生理变化有关。
护理措施：
1. 健康教育：向患者讲解妊娠期并发症的预防知识，提高患者的自我保健意识。
2. 药物护理：遵医嘱给予宫缩抑制剂，缓解腹痛。
3. 生活护理：嘱患者卧床休息，保持外阴清洁，避免感染。
4. 观察病情：密切观察患者的生命体征、腹痛程度和阴道出血情况，及时发现病情变化。
出院指导：
1. 注意休息，避免劳累。
2. 保持外阴清洁，预防感染。
3. 定期复查，监测胎心胎动。
4. 如有腹痛加剧、阴道出血增多等症状，及时就诊。
与“妇产科护理病历范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：妇产科护理病历中应包括哪些基本信息？
答： 应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。
2. 问：妇产科护理病历中主诉应如何填写？
答： 主诉应简明扼要地描述患者的症状和就诊原因，如“阴道出血2个月余，腹痛1周”。
3. 问：妇产科护理病历中既往史应包含哪些内容？
答： 应包括患者的既往病史、手术史、药物过敏史等。
4. 问：妇产科护理病历中体格检查应包括哪些内容？
答： 应包括患者的一般情况、生命体征、妇科检查等。
5. 问：妇产科护理病历中辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括血常规、尿妊娠试验、B超检查等。
6. 问：护理诊断是如何确定的？
答： 护理诊断是根据患者的症状、体征和辅助检查结果，结合护理知识和经验，对患者的健康问题进行判断。
7. 问：护理措施应如何制定？
答： 护理措施应根据护理诊断，针对患者的具体问题，制定相应的护理措施。
8. 问：妇产科护理病历中如何进行健康宣教？
答： 通过讲解妊娠期并发症的预防知识、护理注意事项等，提高患者的自我保健意识。
9. 问：出院指导有哪些内容？
答： 出院指导包括休息、饮食、复查、预防感染等方面的内容。
10. 问：妇产科护理病历的书写有哪些注意事项？
答： 应保证病历内容的真实、准确、完整，字迹清晰，条理分明，便于查阅。
