病例范文

病例范文

病例报告

患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

联系电话：138xxxx5678

家庭住址：某市某区某路某号

主诉：

患者自觉胸部疼痛3天，伴有乏力、出汗，无发热、咳嗽。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现胸部疼痛，呈持续性，位于左侧胸部，向左肩部放射。疼痛时伴有乏力、出汗，但无发热、咳嗽、咳痰等症状。患者自服止痛药（具体药物不详）后疼痛略有缓解，但仍感不适。

既往史：

患者既往体健，无特殊病史。

家族史：

父母健在，无家族遗传病史。

体格检查：

生命体征正常。

心肺听诊：心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

腹部检查：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

辅助检查：

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白120g/L。

尿常规：正常。

心电图：窦性心律，未见明显异常。

胸部X光片：未见明显异常。

诊断：

初步诊断为心绞痛。

治疗方案：

抗血小板聚集药物：阿司匹林100mg，每日一次。

抗凝药物：华法林，初始剂量为3mg，每日一次。

硝酸甘油：舌下含服，必要时使用。

改善生活习惯：戒烟、限酒，低盐低脂饮食，适量运动。

随访：

患者遵医嘱服药，症状明显改善，建议患者继续治疗，并定期复查。

与“病例范文”相关的常见问答知识清单及解答

1. 问：病例报告中应包含哪些基本信息？

答：病例报告中应包含患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话、家庭住址等基本信息。

2. 问：病例报告中的主诉是什么？

答：主诉是患者就诊时所感受的主要不适或症状。

3. 问：现病史包括哪些内容？

答：现病史包括患者发病的时间、地点、症状、病情发展过程、治疗经过等。

4. 问：既往史和家族史在病例报告中的作用是什么？

答：既往史和家族史有助于医生了解患者的病史和家族遗传因素，有助于诊断和治疗。

5. 问：病例报告中的体格检查有哪些内容？

答：体格检查包括生命体征、心肺听诊、腹部检查等，用以评估患者的身体状况。

6. 问：辅助检查在病例报告中的作用是什么？

答：辅助检查如血常规、尿常规、心电图、影像学检查等，用于辅助诊断。

7. 问：病例报告中的诊断依据是什么？

答：诊断依据包括病史、体格检查、辅助检查等。

8. 问：治疗方案包括哪些内容？

答：治疗方案包括药物治疗、手术治疗、生活习惯调整等。

9. 问：随访在病例报告中的作用是什么？

答：随访用于监测患者病情变化和治疗效果。

10. 问：撰写病例报告时有哪些注意事项？

答：撰写病例报告时应客观、准确、详细，避免主观臆断，注意保护患者隐私。