门诊病例范文：
门诊病例报告
一、基本信息
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
就诊日期：2023年3月8日
就诊科室：内科
主诉：咳嗽、发热3天
二、现病史
患者3天前开始出现咳嗽，呈干咳，无痰。伴随发热，体温最高达38.5℃。无明显畏寒、寒战，无胸痛、呼吸困难。患者自述无明显食欲减退、恶心、呕吐，睡眠尚可。发病前有外出聚餐史，未接触过传染病患者。
三、既往史
既往体健，无特殊病史。
四、家族史
家族中无传染病史。
五、体格检查
体温：38.5℃
脉搏：96次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比25%。
2. 胸部X光片：未见明显异常。
七、诊断
初步诊断：上呼吸道感染
八、治疗
1. 休息，多饮水。
2. 口服抗生素：阿莫西林胶囊，每日三次，每次0.5g。
3. 解热镇痛药：对乙酰氨基酚片，每次0.5g，每日三次。
九、随访
患者服药后，发热症状明显减轻，咳嗽症状也有所改善。建议患者继续服药观察，如症状无缓解或加重，请及时复诊。
十、出院小结
患者张某某，男，45岁，因咳嗽、发热3天就诊。经检查，初步诊断为上呼吸道感染。给予抗感染、解热镇痛治疗后，患者症状有所缓解。建议患者继续休息，注意饮食，加强锻炼，预防感冒。
【范文结束】
相关常见问答知识清单：
1. 什么是门诊病例？
2. 门诊病例包括哪些内容？
3. 如何书写门诊病例？
4. 门诊病例的格式是怎样的？
5. 门诊病例与住院病例有什么区别？
6. 门诊病例的目的是什么？
7. 门诊病例对患者的治疗有什么帮助？
8. 门诊病例对医生有什么价值？
9. 如何保存门诊病例？
10. 门诊病例的书写规范有哪些？
详细解答：
1. 什么是门诊病例？
门诊病例是指患者在门诊就诊时，由医生根据患者的病情、病史、体格检查和辅助检查结果所撰写的病历。
2. 门诊病例包括哪些内容？
门诊病例通常包括基本信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、随访和出院小结等内容。
3. 如何书写门诊病例？
书写门诊病例时，应按照一定的格式和要求，详细、准确、客观地记录患者的病情和医生的处理过程。
4. 门诊病例的格式是怎样的？
门诊病例的格式一般包括标题、患者基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗建议等部分。
5. 门诊病例与住院病例有什么区别？
门诊病例是在门诊就诊时的记录，而住院病例是在住院期间的治疗记录。两者在内容上有所不同，但都旨在全面记录患者的病情和治疗过程。
6. 门诊病例的目的是什么？
门诊病例的目的是为了全面记录患者的病情、治疗过程和医生的意见，为后续的治疗和医疗决策提供依据。
7. 门诊病例对患者的治疗有什么帮助？
门诊病例可以帮助医生了解患者的病情，制定合理的治疗方案，并跟踪治疗效果。
8. 门诊病例对医生有什么价值？
门诊病例是医生诊断和治疗患者的重要依据，有助于提高医疗质量和服务水平。
9. 如何保存门诊病例？
门诊病例应当妥善保存，可以使用电子病历系统或纸质病历本进行记录和保存。
10. 门诊病例的书写规范有哪些？
门诊病例的书写应遵循真实性、客观性、完整性、规范性的原则，使用规范的医学术语和表达方式。
