中医门诊病例书写范文
患者姓名： 张三
性别： 男
年龄： 45岁
就诊日期： 2023年4月10日
就诊科室： 中医科
主诉： 慢性咳嗽1个月，加重1周
现病史：
患者1个月前开始出现咳嗽，以干咳为主，无痰或少痰，夜间加重。伴有咽痒，无明显发热、胸痛、咯血等症状。1周前咳嗽症状加重，伴有少许白色痰液，无明显诱因。患者自述平时饮食不规律，喜食辛辣油腻食物，睡眠质量较差。
既往史：
既往体健，无重大疾病史。否认家族遗传病史。
查体：
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数5.0×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比35%。胸部X光片：未见明显异常。
诊断：
咳嗽（肺气虚）
中医辨证：
肺气虚，卫表不固
治法：
益气养肺，解表止咳
处方：
1. 人参10g
2. 黄芪15g
3. 白术10g
4. 防风10g
5. 桔梗10g
6. 百部10g
7. 甘草6g
用法：
上药水煎服，每日一剂，分早晚两次服用。嘱患者注意饮食，避免辛辣油腻食物，保持良好作息。
随诊：
患者服药后，咳嗽症状明显减轻，咽痒消失。继续服药治疗，并加强饮食和生活习惯的调整。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：中医门诊病例书写包括哪些内容？
答： 中医门诊病例书写一般包括患者基本信息、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、中医辨证、治法、处方、用法、随诊等。
2. 问：中医门诊病例书写有何规范要求？
答： 中医门诊病例书写应遵循《中医病历规范》的要求，包括格式规范、内容完整、字迹清晰、表述准确等。
3. 问：如何书写患者的现病史？
答： 现病史应详细记录患者的发病时间、主要症状、病情变化、治疗经过、诱因等。
4. 问：中医辨证和西医诊断有何区别？
答： 中医辨证是根据中医理论对患者病情进行分析，找出病因、病机、病位等，而西医诊断是根据西医理论对疾病进行分类和命名。
5. 问：中医处方书写有哪些注意事项？
答： 中医处方书写应规范，包括药名、剂量、煎煮方法等，同时要注意药物的配伍禁忌。
6. 问：中医门诊病例书写中如何体现中医特色？
答： 在诊断、治法、处方等方面体现中医理论，如辨证施治、中药治疗等。
7. 问：中医门诊病例书写中如何注意保护患者隐私？
答： 在书写病例时，应避免泄露患者个人信息，如姓名、住址等。
8. 问：中医门诊病例书写中如何记录患者的查体结果？
答： 查体结果应详细记录患者的体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、神志、发育、营养等。
9. 问：中医门诊病例书写中如何书写患者的辅助检查结果？
答： 辅助检查结果应记录检查项目、日期、结果等，并与诊断、治法相呼应。
10. 问：中医门诊病例书写中如何记录患者的治疗过程和效果？
答： 治疗过程和效果应记录患者服药情况、症状改善情况、不良反应等。
