内科病例范文:
【病例简介】
患者,男性,65岁,主诉:反复咳嗽、咳痰3个月,加重1周。现病史:患者3个月前开始出现咳嗽、咳痰,以干咳为主,无明显痰中带血。近1周来,咳嗽、咳痰症状加重,伴有发热,体温最高可达38.5℃。患者否认有吸烟史,无过敏史。既往史:高血压病史5年,规律服用降压药物。个人史:长期从事室内工作,无特殊生活习惯。
【查体】
体温:38.2℃,脉搏:90次/分,呼吸:20次/分,血压:140/90mmHg。神志清楚,精神萎靡。双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心音正常,肝脾未触及。
【辅助检查】
1. 血常规:白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞百分比80%。
2. 胸部X光片:双肺纹理增粗,左侧肺野模糊。
3. 血培养:无菌生长。
【诊断】
1. 慢性支气管炎急性发作。
2. 高血压病2级。
【治疗方案】
1. 抗感染治疗:头孢克肟0.5g,每日2次。
2. 解痉平喘:沙丁胺醇气雾剂,每次2喷,每日3次。
3. 降压治疗:继续原有降压药物,必要时调整剂量。
4. 休息及营养支持。
【治疗过程】
患者入院后,经过抗感染、解痉平喘、降压治疗,症状逐渐好转。1周后,体温恢复正常,咳嗽、咳痰症状明显减轻。复查血常规,白细胞计数恢复正常。继续治疗2周后,患者症状完全消失,顺利出院。
【随访】
患者出院后,定期复查,血压、肺部体征稳定。
【相关常见问答知识清单及解答】
1. 问:慢性支气管炎的典型症状有哪些?
答:慢性支气管炎的典型症状包括咳嗽、咳痰,以干咳为主,尤其在清晨起床后最为明显。
2. 问:高血压病患者如何进行自我管理?
答:高血压病患者应定期测量血压,遵医嘱服药,保持健康的生活方式,如低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等。
3. 问:沙丁胺醇气雾剂的作用是什么?
答:沙丁胺醇气雾剂是一种短效β2受体激动剂,主要用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病,具有舒张支气管平滑肌的作用。
4. 问:如何判断慢性支气管炎是否急性发作?
答:慢性支气管炎急性发作时,症状会加重,如咳嗽、咳痰增多,伴有发热、气促等,可通过临床症状和体征、辅助检查来诊断。
5. 问:为什么慢性支气管炎患者需要抗感染治疗?
答:慢性支气管炎急性发作时,往往合并细菌或病毒感染,抗感染治疗可以控制感染,缓解症状。
6. 问:高血压病患者如何选择降压药物?
答:高血压病患者应根据血压水平、病情严重程度、合并症等因素,在医生指导下选择合适的降压药物。
7. 问:慢性支气管炎患者如何进行康复锻炼?
答:慢性支气管炎患者应在医生指导下进行适当的康复锻炼,如散步、太极拳等,以增强体质,改善肺功能。
8. 问:高血压病患者在饮食上有哪些注意事项?
答:高血压病患者应低盐饮食,限制高脂肪、高胆固醇食物的摄入,多吃新鲜蔬菜和水果,保持饮食均衡。
9. 问:慢性支气管炎患者如何预防呼吸道感染?
答:慢性支气管炎患者应避免接触刺激性气体和过敏原,加强个人卫生,提高免疫力,如接种疫苗等。
10. 问:高血压病患者在运动时有哪些注意事项?
答:高血压病患者在运动时应选择低强度、有规律的运动,避免剧烈运动和高温环境,运动前后注意监测血压。