病历摘要范文

病历摘要范文：

病历摘要

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

就诊日期：2023年4月10日

主诉：发热、咳嗽5天

现病史：

患者于5天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽，痰少，色白。无明显的呼吸困难、胸痛、呕吐、腹泻等症状。自发病以来，食欲不振，睡眠较差，精神状态尚可。

既往史：

患者平素体健，无特殊病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认药物、食物过敏史。

个人史：

患者出生并成长于本地，无外出旅行史。吸烟史10年，每日约20支；饮酒史5年，每日约半斤。

体格检查：

体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况良好，神志清楚，面色略苍白。咽部充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。

辅助检查：

血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。

胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。

诊断：

1. 上呼吸道感染

2. 慢性咽炎

治疗：

1. 抗感染治疗：阿奇霉素0.5g，每日一次，连续服用5天。

2. 解热镇痛：布洛芬缓释胶囊0.3g，每日三次。

3. 咳嗽治疗：氨溴特罗片，每次1片，每日三次。

4. 改善咽部症状：金嗓子喉片，每次4片，每日三次。

预后：

患者病情好转，症状明显减轻，体温正常，咳嗽减少。嘱患者注意休息，加强营养，避免感冒。

以上为病历摘要，具体诊疗过程请参照病历。

常见问答知识清单：

1. 什么是病历摘要？

2. 病历摘要包括哪些内容？

3. 病历摘要的目的是什么？

4. 如何撰写病历摘要？

5. 病历摘要与病历有什么区别？

6. 病历摘要的格式是怎样的？

7. 病历摘要中主诉的写法有哪些要求？

8. 病历摘要中现病史的写法有哪些要点？

9. 病历摘要中辅助检查的描述有哪些注意事项？

10. 病历摘要中诊断的确定依据是什么？

详细解答：

1. 病历摘要是对病历中关键信息的概括，通常包括患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

2. 病历摘要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。

3. 病历摘要的目的是为了方便医护人员快速了解患者的病情，便于医疗信息的交流和共享。

4. 撰写病历摘要时，应简洁明了地概括病历中的关键信息，避免冗余和重复。

5. 病历摘要是对病历的浓缩和提炼，而病历是详细的医疗记录。

6. 病历摘要的格式通常包括标题、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等部分。

7. 主诉的写法应简洁明了，概括患者的最主要症状和持续时间。

8. 现病史的写法要点包括详细描述症状的出现、发展、持续时间、严重程度以及伴随症状等。

9. 辅助检查的描述应包括检查项目、结果和解读，避免主观臆断。

10. 诊断的确定依据包括病史、体格检查、辅助检查等，需要综合分析后得出。