中医病历范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区
【主诉】
患者自觉左侧肩部疼痛，放射至肘部，伴手指麻木，时有头晕，已持续3周。
【现病史】
患者3周前无明显诱因出现左侧肩部疼痛，逐渐加重，伴有放射至肘部的疼痛，夜间明显。同时出现手指麻木，尤其是拇指和食指。患者自述近期工作压力大，睡眠质量下降，食欲不振。发病以来，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等伴随症状。
【既往史】
既往体健，无特殊病史，否认药物过敏史。
【家族史】
家族中无类似疾病史。
【体格检查】
体温：36.5℃
脉搏：78次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神可，表情痛苦。
左侧肩部肌肉紧张，压痛明显，肩关节活动受限，肘关节活动正常。手指麻木以拇指和食指为主，感觉减退。
【辅助检查】
1. X线检查：左侧肩关节未见明显异常。
2. 肌电图检查：提示左侧尺神经轻度受损。
【诊断】
1. 中医诊断：肩周炎（风寒湿痹）
2. 西医诊断：肩周炎
【治法】
1. 中医治疗：温经散寒，活血通络
2. 方剂：独活寄生汤加减
3. 中药：独活、寄生、秦艽、防风、川芎、当归、白芍、牛膝、细辛、肉桂等
4. 疗程：14天
【医嘱】
1. 适当休息，避免过度劳累。
2. 加强肩部功能锻炼，如肩部旋转、拉伸等。
3. 注意保暖，避免受寒。
4. 按时服药，如有不适，请及时就诊。
【随访】
患者服药后，肩部疼痛有所减轻，手指麻木症状明显改善。继续服药治疗，并加强肩部功能锻炼。
与“中医病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：中医病历与西医病历有何区别？
答： 中医病历注重中医理论，包括四诊合参、病因病机分析等；西医病历则侧重于西医诊断、检查结果和治疗措施。
2. 问：中医病历中“四诊合参”指的是什么？
答： 四诊合参是指望诊、闻诊、问诊、切诊四种诊断方法相结合，全面了解病情。
3. 问：中医病历中的“病因病机”是如何分析的？
答： 通过对患者的症状、体征、病史等进行综合分析，结合中医理论，判断病因和病机。
4. 问：中医病历中的“方剂”指的是什么？
答： 方剂是中医治疗中的一种药物组合，根据病情需要，选择合适的药材配伍而成。
5. 问：如何书写中医病历？
答： 应按照规范格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治法、医嘱等。
6. 问：中医病历中的“医嘱”包括哪些内容？
答： 医嘱包括患者日常生活指导、药物治疗、饮食调理、功能锻炼等方面的建议。
7. 问：中医病历中的“随访”有何意义？
答： 随访有助于了解患者的病情变化，调整治疗方案，提高治疗效果。
8. 问：中医病历中的“辅助检查”有哪些？
答： 辅助检查包括中医特有的检查方法，如舌诊、脉诊等，以及西医的实验室检查、影像学检查等。
9. 问：中医病历中的“诊断”如何确定？
答： 诊断是在四诊合参和病因病机分析的基础上，结合中医理论，对疾病进行定性、定位。
10. 问：中医病历在临床诊疗中的作用是什么？
答： 中医病历是临床诊疗的重要依据，有助于医生全面了解病情，制定合理的治疗方案，并跟踪治疗效果。
