拔牙病例书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
联系电话：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月10日
主诉：
牙齿疼痛，影响进食。
现病史：
患者于3日前因右侧后牙（右上6）自发疼痛，伴有冷热刺激痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠。患者自述无明显的牙齿松动，无明显的牙周溢脓。在当地诊所就诊，给予消炎止痛处理后症状略有缓解，但仍持续疼痛。为进一步治疗，前来我院口腔科就诊。
既往史：
患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
口腔检查：
1. 口腔卫生状况：患者口腔卫生一般，存在牙菌斑。
2. 牙列情况：右上6牙冠完整，牙根暴露，牙龈红肿，触痛明显，无松动。
3. 牙周探诊：牙周袋深度23mm，探诊出血。
4. X线片检查：右上6牙根尖阴影，提示慢性根尖周炎。
诊断：
右上6慢性根尖周炎
治疗计划：
1. 行右上6牙拔除术。
2. 拔牙后进行根管治疗，必要时行根管充填。
3. 观察牙槽窝愈合情况。
治疗过程：
患者进入手术室后，进行局部麻醉。
在严格无菌操作下，拔除右上6牙，拔牙过程中注意保护牙槽窝。
拔牙后，给予生理盐水冲洗牙槽窝，清除血凝块。
给予拔牙创面压迫止血。
嘱患者拔牙后24小时内避免剧烈运动和进食过热食物，以免影响愈合。
术后医嘱：
术后24小时内避免刷牙、漱口，以免影响拔牙创面愈合。
术后24小时后，可正常刷牙，但应注意避免触及拔牙创面。
观察拔牙创面愈合情况，如有异常，请及时复诊。
随访：
患者术后3日、1周、1个月进行随访，观察拔牙创面愈合情况。
与“拔牙病例书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：拔牙病例书写需要包括哪些内容？
答： 拔牙病例书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、口腔检查、诊断、治疗计划、治疗过程、术后医嘱和随访等内容。
2. 问：拔牙病例书写中，主诉应如何描述？
答： 主诉应简洁明了地描述患者的症状和就诊原因，如“牙齿疼痛，影响进食”。
3. 问：口腔检查中，需要检查哪些内容？
答： 口腔检查应包括口腔卫生状况、牙列情况、牙周探诊、X线片检查等。
4. 问：拔牙病例书写中，诊断如何确定？
答： 诊断应根据患者的症状、体征和检查结果综合判断。
5. 问：拔牙治疗计划包括哪些内容？
答： 拔牙治疗计划包括拔牙术、根管治疗、根管充填等。
6. 问：拔牙术后医嘱包括哪些内容？
答： 术后医嘱包括拔牙后的注意事项、口腔卫生指导、复诊时间等。
7. 问：拔牙后如何进行口腔护理？
答： 拔牙后初期应避免刷牙和漱口，后期可正常刷牙，但需避免触及拔牙创面。
8. 问：拔牙后多久可以恢复正常饮食？
答： 拔牙后一般需等待24小时后，可逐渐恢复正常饮食。
9. 问：拔牙后可能出现的并发症有哪些？
答： 拔牙后可能出现的并发症包括感染、出血、疼痛、牙槽窝感染等。
10. 问：拔牙后如何进行心理护理？
答： 拔牙后心理护理包括安抚患者情绪、解释拔牙后的注意事项、提供心理支持等。
