范文：
【拔牙病历书写范文】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
就诊日期：2023年4月10日
就诊科室：口腔科
主诉：右上颌第三磨牙阻生，疼痛不适2周。
病史：
患者于2周前无明显诱因出现右上颌第三磨牙疼痛不适，伴有咀嚼时加重，无发热、吞咽困难等症状。患者曾自行使用消炎药缓解，但疼痛未明显减轻。
现病史：
患者自述疼痛呈持续性钝痛，夜间加重，影响睡眠。检查发现右上颌第三磨牙部分阻生，牙冠部分嵌入牙龈下，牙囊炎形成，局部红肿，触痛明显。
检查：
1. 口腔检查：右上颌第三磨牙部分阻生，牙冠部分嵌入牙龈下，牙囊炎形成。
2. 血常规：白细胞计数正常。
3. 影像学检查：口腔全景片显示右上颌第三磨牙阻生，牙囊炎形成。
诊断：
1. 右上颌第三磨牙阻生
2. 牙囊炎
治疗计划：
1. 行右上颌第三磨牙拔除术
2. 术后给予消炎、止痛药物
3. 观察口腔恢复情况
手术记录：
患者于2023年4月10日在局麻下行右上颌第三磨牙拔除术。术中顺利，术后给予冰敷，嘱患者注意口腔卫生，避免辛辣刺激食物。
术后随访：
患者术后第1天复诊，诉疼痛明显减轻，无出血。术后第3天复诊，伤口愈合良好，无感染迹象。术后第7天复诊，伤口愈合完全，无不适。
【拔牙病历书写范文】结束。
相关问答知识清单及解答：
1. 问：拔牙病历中应该包括哪些内容？
答： 拔牙病历应包括患者基本信息、主诉、病史、现病史、检查结果、诊断、治疗计划、手术记录、术后随访等。
2. 问：拔牙病历中的主诉应该怎么写？
答： 主诉应简洁明了地描述患者就诊时的主要症状和持续时间。
3. 问：病史和现病史有什么区别？
答： 病史是指患者过去的健康状况，包括既往病史、家族病史等；现病史是指患者就诊时的当前病情，包括症状、体征等。
4. 问：拔牙病历中的检查结果包括哪些？
答： 检查结果包括口腔检查、血液检查、影像学检查等。
5. 问：诊断应该怎么写？
答： 诊断应明确指出患者的疾病名称，如“右上颌第三磨牙阻生”、“牙囊炎”等。
6. 问：治疗计划中应该包括哪些内容？
答： 治疗计划应包括治疗方案、药物使用、手术时间、术后注意事项等。
7. 问：手术记录应该包括哪些内容？
答： 手术记录应详细记录手术过程、使用的器械、手术时间、手术医师等。
8. 问：术后随访的频率应该是多少？
答： 术后随访的频率应根据患者的恢复情况而定，一般建议术后第1、3、7天复诊。
9. 问：拔牙病历书写需要注意哪些规范？
答： 拔牙病历书写应遵循医疗文书书写规范，字迹清晰，内容完整，客观真实。
10. 问：拔牙病历书写完成后应该如何保存？
答： 拔牙病历应按照医院相关规定进行保存，一般要求纸质病历存档，电子病历备份。
