神经内科大病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
科室：神经内科
住院号：2023123456
诊断日期：2023年10月10日
主诉：
右侧肢体无力伴言语不清3小时。
现病史：
患者3小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，伴言语不清，无头痛、恶心、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。患者于当地医院就诊，给予对症处理后症状无缓解，遂转入我院神经内科就诊。
既往史：
高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，规律口服降压药。
糖尿病史3年，血糖控制尚可。
无手术史、外伤史、传染病史。
无药物、食物过敏史。
个人史：
吸烟史：20年，每日20支。
饮酒史：10年，每日1瓶啤酒。
工作史：办公室工作，无放射性物质接触史。
家族史：
父母均健在，无家族性遗传病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神状态可，合作良好。
生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。
神经系统检查：
脑神经：眼睑运动正常，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
肢体：右侧肌力3级，左侧肌力5级，肌张力正常，共济运动正常。
感觉：四肢痛觉、触觉正常。
病理反射：未引出。
辅助检查：
血常规：白细胞7.8×10^9/L，红细胞4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板200×10^9/L。
尿常规：正常。
血糖：5.6mmol/L。
血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L。
脑电图：未见明显异常。
头颅CT：未见明显异常。
诊断：
急性脑梗死
治疗方案：
1. 抗血小板聚集：阿司匹林100mg，每日一次。
2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日一次。
3. 脱水降颅压：甘露醇250ml，静脉滴注，每日两次。
4. 营养支持：给予营养支持，维持水电解质平衡。
5. 脑保护治疗：给予神经节苷脂钠0.2g，静脉滴注，每日一次。
6. 降压治疗：依那普利10mg，每日一次。
治疗过程：
患者入院后，给予上述治疗方案，经过积极治疗，患者症状逐渐缓解，右侧肢体肌力恢复至4级，言语功能明显改善。
出院诊断：
急性脑梗死
高血压病3级（很高危）
2型糖尿病
出院医嘱：
1. 继续服用抗血小板聚集药、抗凝药、降压药、降糖药。
2. 定期复查肝肾功能、血常规、电解质。
3. 注意休息，避免劳累，加强营养，控制血压、血糖。
4. 3个月后复查脑CT。
与“神经内科大病历范文”相关的常见问答清单及解答：
1. 问：神经内科大病历包含哪些内容？
答：神经内科大病历通常包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、出院诊断和出院医嘱等内容。
2. 问：如何撰写神经内科大病历？
答：撰写大病历时，应按照规范格式，详细记录患者的病情变化、治疗过程和结果，确保信息的准确性和完整性。
3. 问：神经内科大病历的目的是什么？
答：神经内科大病历的目的是为患者提供全面、详细的医疗记录，便于医生进行诊断、治疗和评估治疗效果。
4. 问：神经内科大病历与普通病历有何区别？
答：神经内科大病历比普通病历更为详细，侧重于神经系统的症状、体征和辅助检查结果。
5. 问：神经内科大病历中，如何描述患者的症状？
答：
