妇产科病历范文
患者基本信息：
姓名：张女士
年龄：30岁
性别：女
身份证号：123456789012345
联系电话：13800138000
地址：某市某区某街道某小区
就诊时间：
日期：2023年4月10日
时间：下午14:30
主诉：
停经40天，恶心、呕吐。
现病史：
患者既往月经规律，周期2830天，末次月经2023年2月15日。停经后10天出现恶心、呕吐，不伴有腹痛、腹泻等症状。患者自服维生素B6症状稍有缓解。患者平素身体健康，无特殊病史。
既往史：
既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。
婚育史：
已婚，孕1产0，避孕措施为避孕套。
家族史：
家族中无遗传性疾病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
生命体征：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
查体：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，宫体如妊娠50天大小，无压痛，附件无异常。
辅助检查：
血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L。
尿妊娠试验：阳性。
B超检查：宫内可见妊娠囊，大小约5mm。
诊断：
1. 妊娠早期
2. 早孕反应
治疗方案：
1. 给予维生素B6片，每次10mg，每日3次，口服。
2. 观察患者病情变化，定期复查。
医嘱：
1. 注意休息，避免劳累。
2. 饮食清淡，易消化，少量多餐。
3. 定期复查血常规、尿妊娠试验和B超。
与妇产科病历范文相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是妇产科病历？
答： 妇产科病历是记录女性患者在妇产科就诊时，医生对其病史、体格检查、辅助检查和诊断治疗过程所做的一系列记录。
2. 问：妇产科病历包括哪些内容？
答： 包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
3. 问：妇产科病历的目的是什么？
答： 妇产科病历的目的是为了全面、客观地记录患者的病情，为医生的诊断和治疗提供依据，同时也方便患者和医生的沟通。
4. 问：妇产科病历的书写规范有哪些？
答： 应遵循实事求是、客观准确、清晰易懂、规范统一的原则。
5. 问：妇产科病历中如何记录主诉？
答： 主诉应简明扼要地记录患者就诊时所感受的主要症状或体征，如“停经40天，恶心、呕吐”。
6. 问：妇产科病历中如何记录现病史？
答： 现病史应详细记录患者就诊前的病史，包括发病时间、症状、体征、治疗经过等。
7. 问：妇产科病历中如何记录体格检查？
答： 体格检查应按照系统顺序记录，包括生命体征、全身检查、专科检查等。
8. 问：妇产科病历中如何记录辅助检查？
答： 辅助检查应记录检查项目、结果和结论。
9. 问：妇产科病历中如何记录诊断？
答： 诊断应明确、准确，包括病因诊断、病理诊断等。
10. 问：妇产科病历中如何记录治疗方案？
答： 治疗方案应详细记录治疗方案、用药剂量、用药途径等。
