康复科病历范文

康复科病历范文：

康复科病历

——病例号：20230501001

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2023年5月1日

出院日期：2023年5月10日

主诉：右侧肢体无力，活动受限1个月

现病史：

患者1个月前无明显诱因出现右侧肢体无力，活动受限，伴有轻微疼痛，在当地医院就诊，诊断为“脑梗死”，给予药物治疗，症状略有缓解。为进一步治疗，今来我院康复科就诊。

既往史：

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

家族史：

无特殊家族史。

体格检查：

神志清楚，精神可，合作。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体关节活动度受限，左侧肢体关节活动度正常；感觉检查无异常；神经反射正常。

辅助检查：

1. 血常规：正常。

2. 尿常规：正常。

3. 生化检查：正常。

4. 脑电图：未见异常。

5. 头部CT：左侧基底节区见低密度灶，符合脑梗死表现。

诊断：

1. 脑梗死

2. 右侧肢体无力、活动受限

治疗经过：

1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片，每日1次。

2. 改善循环治疗：低分子肝素钙，每日1次。

3. 康复治疗：物理治疗、作业治疗、言语治疗等。

出院情况：

患者经过一周的康复治疗，右侧肢体肌力有所恢复，活动能力明显改善，疼痛症状减轻。患者及家属对治疗效果满意，同意出院。

出院医嘱：

1. 继续抗血小板聚集治疗和改善循环治疗。

2. 按时进行康复训练，加强肢体功能锻炼。

3. 注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯。

4. 定期复查，如有不适，及时就诊。

医师签名：

2023年5月10日

相关常见问答知识清单：

1. 什么是康复科？

2. 康复科病历的主要内容有哪些？

3. 康复科病历的书写规范是什么？

4. 如何正确填写康复科病历的主诉？

5. 康复科病历中的体格检查包括哪些内容？

6. 康复科病历中的辅助检查有哪些？

7. 康复科病历中的诊断如何确定？

8. 康复科病历中的治疗经过如何记录？

9. 康复科病历中的出院情况如何描述？

10. 康复科病历的医嘱有哪些内容？

详细解答：

1. 什么是康复科？

康复科是医院中的一个科室，主要负责对各种功能障碍的患者进行康复评估、康复治疗和康复训练，以帮助患者恢复或改善功能障碍，提高生活质量。

2. 康复科病历的主要内容有哪些？

主要内容包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱等。

3. 康复科病历的书写规范是什么？

书写规范应遵循真实性、客观性、准确性、完整性和连续性原则。

4. 如何正确填写康复科病历的主诉？

主诉应简洁明了地描述患者的主要症状、体征及持续时间。

5. 康复科病历中的体格检查包括哪些内容？

体格检查包括神经系统检查、肌肉骨骼系统检查、感觉检查、运动功能检查等。

6. 康复科病历中的辅助检查有哪些？

辅助检查包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查（如CT、MRI）等。

7. 康复科病历中的诊断如何确定？

诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果，结合临床经验综合判断。

8. 康复科病历中的治疗经过如何记录？

治疗经过应详细记录患者的治疗措施、用药情况、康复训练方法等。

9. 康复科病历中的出院情况如何描述？

出院情况应描述患者的病情变化、治疗效果、康复进展等。

10. 康复科病历的医嘱有哪些内容？

医嘱包括继续治疗、康复训练、注意事项、随访安排等。