中西医结合病历范文
病历编号:12345678
患者姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
职业:教师
住址:XX市XX区XX路XX号
主诉:
患者自觉右上腹部疼痛,伴恶心、呕吐3天,加重1天。
现病史:
患者于3天前无明显诱因出现右上腹部疼痛,呈持续性隐痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色样物。患者自诉疼痛与饮食无明确关系,无发热、黄疸、腹泻等症状。在当地诊所就诊,给予对症处理后症状未明显缓解,故来我院就诊。
既往史:
患者既往体健,无药物过敏史,无重大手术史。
家族史:
家族中无类似疾病病史。
体格检查:
体温:37.0℃,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
神志清楚,精神可,营养中等,发育正常,体型偏瘦。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音有力,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,墨菲氏征(+),莫菲氏点位于右上腹部,胆囊区压痛明显。双下肢无水肿。
辅助检查:
1. 血常规:白细胞计数10.2×10^9/L,中性粒细胞比例78%,血红蛋白120g/L,血小板计数200×10^9/L。
2. 尿常规:正常。
3. 肝功能:ALT 45U/L,AST 50U/L,TBIL 14μmol/L,DBIL 7μmol/L。
4. 胆囊B超:胆囊壁增厚,胆囊结石。
中医诊断:
1. 病名:胁痛
2. 证型:肝胆湿热证
西医诊断:
1. 病名:胆囊结石
2. 证型:胆道感染
治疗方案:
1. 西医治疗:
抗生素治疗:头孢呋辛钠1.0g,静脉滴注,每日2次。
解痉止痛:山莨菪碱20mg,肌内注射,每日1次。
2. 中医治疗:
中药:茵陈蒿汤加减,每日1剂,分早晚两次温服。
外治法:胆道排石汤,每日1剂,分早晚两次温服。
治疗过程及结果:
患者入院后,按照上述治疗方案进行治疗。经过5天的治疗,患者右上腹部疼痛明显减轻,恶心、呕吐症状消失,墨菲氏征(),复查B超显示胆囊结石较前缩小。患者病情明显好转,予以出院。
出院医嘱:
1. 继续口服中药,每日1剂,分早晚两次温服。
2. 饮食宜清淡,避免油腻、辛辣食物。
3. 适当休息,避免过度劳累。
4. 1个月后复查B超。
常见问答知识清单及解答:
1. 问:中西医结合病历包括哪些内容?
答: 中西医结合病历包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断、治疗方案、治疗过程及结果、出院医嘱等内容。
2. 问:中西医结合病历的格式有何要求?
答: 中西医结合病历的格式要求规范、清晰、完整,包括病历编号、患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息,以及病史、检查、诊断、治疗等详细内容。
3. 问:中西医结合病历中的中医诊断如何书写?
答: 中医诊断应包括病名和证型,如“病名:XXX;证型:XXX”。
4. 问:中西医结合病历中的西医诊断如何书写?
答: 西医诊断应按照国际疾病分类(ICD10)进行书写,包括病名和证型。
5. 问:中西医结合病历中的治疗方案如何制定?
答: 治疗方案应根据患者的具体病情,结合中西医治疗原则制定。
6. 问:中西医结合病历中的治疗过程及结果如何记录?
答: 治疗过程及结果应详细记录患者的病情变化、治疗措施及效果。
7. 问:中西医结合病历中的出院医嘱有哪些内容?
答: 出院医嘱包括继续治疗、