外伤门诊病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：13812345678
家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号
主诉：
患者于今晨8:30左右在家中不慎从楼梯上摔下，导致右前臂疼痛、肿胀，活动受限。
现病史：
患者描述，今晨在起身时，因楼梯边缘松动，不慎从楼梯上摔下，当时感觉右前臂一阵剧痛，随即出现肿胀。患者未立即就医，但疼痛和肿胀逐渐加剧。患者遂来我院门诊就诊。
既往史：
患者既往体健，无特殊病史。
家族史：
家族中无类似病史。
体格检查：
1. 一般情况：神志清楚，精神可，生命体征平稳。
2. 查体：右前臂肿胀明显，局部皮肤无破损，可触及骨折线，活动受限。
3. 关节活动度：右前臂关节活动度明显受限。
辅助检查：
1. X线检查：右前臂正位片示：右桡骨中段骨折。
2. 实验室检查：未见明显异常。
诊断：
1. 右桡骨中段骨折
2. 外伤性关节功能障碍
治疗计划：
1. 予以右前臂石膏外固定，保持休息。
2. 给予消炎止痛药物，缓解疼痛。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
出院医嘱：
1. 严格遵医嘱，保持石膏固定。
2. 避免剧烈运动，防止骨折移位。
3. 定期复查，如有不适，及时就诊。
与“外伤门诊病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：外伤门诊病历书写的基本要求是什么？
答： 外伤门诊病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及出院医嘱等基本内容。
2. 问：如何书写患者基本信息？
答： 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。
3. 问：现病史应该包含哪些内容？
答： 现病史应包含受伤时间、地点、原因、症状、治疗经过等。
4. 问：体格检查的内容有哪些？
答： 体格检查应包括一般情况、局部体征、关节活动度等。
5. 问：辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
6. 问：诊断如何确定？
答： 诊断应根据病史、体格检查、辅助检查等综合判断。
7. 问：治疗计划包括哪些内容？
答： 治疗计划包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
8. 问：出院医嘱有哪些内容？
答： 出院医嘱包括饮食、休息、用药、复查等方面。
9. 问：如何规范书写外伤门诊病历？
答： 规范书写外伤门诊病历应注意语言简练、内容准确、格式规范。
10. 问：外伤门诊病历书写有哪些注意事项？
答： 注意事项包括字迹清晰、内容完整、客观准确、及时书写等。
