针灸门诊病历范文
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系电话：138xxxx5678
初诊日期：2023年4月15日
主诉：
颈肩疼痛，伴有头晕，已持续1周。
现病史：
患者1周前开始出现颈肩疼痛，呈持续性，伴有头晕，尤其在长时间工作或休息时症状加重。患者自述无明显诱因，未进行过特殊治疗。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
查体：
颈椎活动度：轻度受限，尤其是前屈和旋转活动。
颈部肌肉紧张，有压痛。
肩部肌肉紧张，有压痛。
神经系统检查：未见异常。
辅助检查：
血常规：正常。
尿常规：正常。
脑电图：未见异常。
诊断：
颈肩综合征
治疗方案：
1. 针灸治疗：
取穴：风池、大椎、肩井、曲池、合谷。
针法：平补平泻法，留针30分钟。
频率：每日1次，连续治疗10次。
2. 中药熏蒸：
方剂：独活寄生汤加减。
熏蒸时间：每次30分钟，每日1次。
3. 物理治疗：
红外线照射：每次15分钟，每日1次。
注意事项：
1. 避免长时间保持同一姿势。
2. 加强颈部肌肉锻炼。
3. 保持良好的睡眠姿势。
下次复诊日期：
2023年4月22日
与“针灸门诊病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：针灸门诊病历中应该包含哪些基本信息？
答： 应包含患者姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期、主诉、现病史、既往史、查体结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、注意事项及下次复诊日期等。
2. 问：针灸门诊病历中如何描述主诉？
答： 主诉应简洁明了地描述患者的症状、持续时间、诱发因素等，例如：“颈肩疼痛，伴有头晕，已持续1周。”
3. 问：针灸门诊病历中查体部分应该包括哪些内容？
答： 查体部分应包括对患者的生命体征、局部体征、神经系统等方面的检查，并记录相关异常情况。
4. 问：针灸门诊病历中诊断如何确定？
答： 诊断应基于病史、查体和辅助检查结果，结合中医和西医的诊断标准。
5. 问：针灸门诊病历中治疗方案应如何制定？
答： 治疗方案应根据患者的具体病情、体质和医生的经验制定，包括针灸治疗、中药治疗、物理治疗等。
6. 问：针灸门诊病历中注意事项应包括哪些内容？
答： 注意事项应包括患者在治疗期间的生活习惯、饮食、运动等方面的建议。
7. 问：针灸门诊病历中如何记录患者的治疗效果？
答： 可记录患者的症状改善情况、体征变化、辅助检查结果等，以评估治疗效果。
8. 问：针灸门诊病历中复诊日期如何确定？
答： 复诊日期应根据患者的病情和治疗方案确定，通常为治疗周期结束后的一段时间。
9. 问：针灸门诊病历中如何记录患者的过敏史？
答： 应详细记录患者对药物、食物、酒精等的过敏史，以便在治疗过程中避免过敏反应。
10. 问：针灸门诊病历中如何记录患者的用药情况？
答： 应记录患者使用的药物名称、剂量、用药时间等信息，并注意药物之间的相互作用。
