会诊记录

会诊记录范文

会诊记录

会诊日期： 2023年4月15日

会诊时间： 上午9:00

会诊地点： 第一医院内科门诊

会诊科室： 内科

参会人员：

主诉科室医师：张医生

会诊科室医师：李医生

护士：王护士

患者基本信息：

姓名：李某某

性别：男

年龄：45岁

主诉：胸部不适1周

主诉及现病史：

患者1周前开始出现胸部不适，呈隐痛性质，与活动有关，休息后可缓解。伴有乏力、食欲不振，无发热、咳嗽、咳痰等症状。

既往史：

既往有高血压病史，长期服用降压药。

体格检查：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。

皮肤：无黄染、瘀点、瘀斑。

心肺听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

辅助检查：

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

胸部X光片：未见明显异常。

心电图：正常。

会诊意见：

1. 考虑患者可能存在心绞痛，建议进一步行冠状动脉CTA检查以明确诊断。

2. 患者有高血压病史，需继续监测血压，必要时调整降压药物。

3. 建议患者进行生活方式的调整，包括戒烟限酒、合理膳食、适度运动等。

会诊医师签名：

张医生

李医生

会诊记录相关常见问答知识清单及解答

1. 问：什么是会诊记录？

答： 会诊记录是指医疗机构内部或不同医疗机构之间，针对患者病情进行的会诊活动所形成的文字记录，用于总结会诊过程中的意见、建议和治疗方案。

2. 问：会诊记录包括哪些内容？

答： 会诊记录通常包括会诊日期、时间、地点、参会人员、患者基本信息、主诉及现病史、既往史、体格检查、辅助检查、会诊意见、会诊医师签名等内容。

3. 问：会诊记录的目的是什么？

答： 会诊记录的目的是为了全面了解患者的病情，为临床诊断和治疗提供依据，同时便于医疗质量和安全管理的监督。

4. 问：会诊记录由谁负责撰写？

答： 会诊记录由参与会诊的医师负责撰写，通常由主诉科室医师负责初稿，会诊科室医师进行补充和修改。

5. 问：会诊记录需要保存多长时间？

答： 根据《医疗机构病历管理规定》，会诊记录应至少保存30年。

6. 问：会诊记录的格式有何要求？

答： 会诊记录应使用规范的医学用语，格式要求清晰、简洁、易懂。

7. 问：会诊记录中如何体现患者的隐私保护？

答： 会诊记录中应避免泄露患者的个人隐私信息，如身份证号码、联系方式等。

8. 问：会诊记录中如何确保信息的准确性？

答： 参与会诊的医师应认真记录患者的病情和检查结果，确保信息的准确性。

9. 问：会诊记录是否可以作为法律证据使用？

答： 会诊记录可以作为医疗纠纷的法律证据之一，但其证明力取决于记录的真实性和完整性。

10. 问：患者是否有权查看自己的会诊记录？

答： 根据《中华人民共和国侵权责任法》，患者有权查阅、复制自己的病历资料，包括会诊记录。