会诊记录

会诊记录范文

会诊记录

会诊记录

会诊日期: 2023年4月15日

会诊时间: 上午9:00

会诊地点: 第一医院内科门诊

会诊科室: 内科

参会人员:

主诉科室医师:张医生

会诊科室医师:李医生

护士:王护士

患者基本信息:

姓名:李某某

性别:男

年龄:45岁

主诉:胸部不适1周

主诉及现病史:

患者1周前开始出现胸部不适,呈隐痛性质,与活动有关,休息后可缓解。伴有乏力、食欲不振,无发热、咳嗽、咳痰等症状。

既往史:

既往有高血压病史,长期服用降压药。

体格检查:

生命体征:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压140/90mmHg。

一般情况:神志清楚,精神可,营养中等。

皮肤:无黄染、瘀点、瘀斑。

心肺听诊:心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部:腹软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及。

辅助检查:

血常规:白细胞计数正常,血红蛋白正常。

胸部X光片:未见明显异常。

心电图:正常。

会诊意见:

1. 考虑患者可能存在心绞痛,建议进一步行冠状动脉CTA检查以明确诊断。

2. 患者有高血压病史,需继续监测血压,必要时调整降压药物。

3. 建议患者进行生活方式的调整,包括戒烟限酒、合理膳食、适度运动等。

会诊医师签名:

张医生

李医生

会诊记录相关常见问答知识清单及解答

1. 问:什么是会诊记录?

答: 会诊记录是指医疗机构内部或不同医疗机构之间,针对患者病情进行的会诊活动所形成的文字记录,用于总结会诊过程中的意见、建议和治疗方案。

2. 问:会诊记录包括哪些内容?

答: 会诊记录通常包括会诊日期、时间、地点、参会人员、患者基本信息、主诉及现病史、既往史、体格检查、辅助检查、会诊意见、会诊医师签名等内容。

3. 问:会诊记录的目的是什么?

答: 会诊记录的目的是为了全面了解患者的病情,为临床诊断和治疗提供依据,同时便于医疗质量和安全管理的监督。

4. 问:会诊记录由谁负责撰写?

答: 会诊记录由参与会诊的医师负责撰写,通常由主诉科室医师负责初稿,会诊科室医师进行补充和修改。

5. 问:会诊记录需要保存多长时间?

答: 根据《医疗机构病历管理规定》,会诊记录应至少保存30年。

6. 问:会诊记录的格式有何要求?

答: 会诊记录应使用规范的医学用语,格式要求清晰、简洁、易懂。

7. 问:会诊记录中如何体现患者的隐私保护?

答: 会诊记录中应避免泄露患者的个人隐私信息,如身份证号码、联系方式等。

8. 问:会诊记录中如何确保信息的准确性?

答: 参与会诊的医师应认真记录患者的病情和检查结果,确保信息的准确性。

9. 问:会诊记录是否可以作为法律证据使用?

答: 会诊记录可以作为医疗纠纷的法律证据之一,但其证明力取决于记录的真实性和完整性。

10. 问:患者是否有权查看自己的会诊记录?

答: 根据《中华人民共和国侵权责任法》,患者有权查阅、复制自己的病历资料,包括会诊记录。

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