脑梗塞病历书写范文：
病历编号：_______
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
入院日期：_______
出院日期：_______
主诉：
患者主诉：突发左侧肢体无力，伴言语不清2小时。
现病史：
患者于2小时前无明显诱因下出现突发性左侧肢体无力，表现为左侧上肢不能抬举，下肢不能行走，伴言语不清，具体为说话含糊不清，无法表达完整句子。患者当时无头痛、恶心、呕吐等症状。患者在当地医院就诊，诊断为脑梗塞，遂转诊至我科治疗。
既往史：
患者既往有高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，长期口服降压药物，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病、风湿性心脏病等病史。
个人史：
患者平素身体健康，无烟酒嗜好，无药物过敏史。
家族史：
家族中无类似病史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。
神志清楚，构音不清，反应迟钝。颈软，无抵抗。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，肌张力正常。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数150×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血糖：5.6mmol/L。
5. 心电图：正常。
6. 头部CT：右侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑脑梗塞。
7. 脑血管超声：右侧大脑中动脉血流速度减慢。
诊断：
1. 脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区）
2. 高血压病3级（极高危）
治疗经过：
1. 静脉溶栓治疗：尿激酶100万单位溶栓，溶栓后患者症状逐渐改善。
2. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林100mg，每日1次。
3. 降血压治疗：苯磺酸氨氯地平5mg，每日1次。
4. 脑保护治疗：胞二磷胆碱500mg，静脉滴注，每日1次。
5. 支持治疗：维持水电解质平衡，预防感染。
出院医嘱：
1. 继续口服阿司匹林100mg，每日1次。
2. 继续口服苯磺酸氨氯地平5mg，每日1次。
3. 定期复查血压、血糖、血脂等指标。
4. 注意休息，加强肢体功能锻炼。
5. 定期复查头部CT或MRI。
常见问答知识清单：
1. 什么是脑梗塞？
2. 脑梗塞的主要症状有哪些？
3. 脑梗塞的常见原因是什么？
4. 脑梗塞的诊断方法有哪些？
5. 脑梗塞的治疗原则是什么？
6. 脑梗塞患者应该如何进行康复训练？
7. 脑梗塞患者如何预防复发？
8. 高血压与脑梗塞有什么关系？
9. 如何判断脑梗塞的严重程度？
10. 脑梗塞患者饮食上需要注意什么？
详细解答：
1. 脑梗塞是指由于脑血管阻塞，导致脑组织缺血缺氧而引起的脑组织损伤。
2. 脑梗塞的主要症状包括突发性肢体无力、言语不清、面部瘫痪、恶心呕吐等。
3. 脑梗塞的常见原因包括高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂等。
4. 脑梗塞的诊断方法包括病史询问、体格检查、影像学检查（如CT、MRI）、血液检查等。
5. 脑梗塞的治疗原则包括抗血小板聚集、降血压、脑保护、康复治疗等。
6. 脑梗塞患者应进行康复训练，包括肢体功能锻炼、言语康复、心理康复等。
7. 脑梗塞患者应控制血压、血糖、血脂等，戒烟限酒，保持健康的生活方式，定期复查。
8. 高血压是脑梗塞的主要危险因素之一，高血压患者发生脑梗塞的风险较高。
9. 脑梗塞的严重程度可以通过临床表现、影像学检查、神经功能缺损评分等来判断。
10. 脑梗塞患者饮食上应注意低盐、低脂、低糖，多吃蔬菜水果，适量摄入优质蛋白质，避免暴饮
