住院病历范文：
病历名称：住院病历
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
住址：某市某区某街道某小区
入院日期：2023年4月15日
出院日期：2023年4月22日
住院号：234567
主诉：
患者自觉右侧腰部疼痛，伴恶心、呕吐，无畏寒发热，于2023年4月15日入院。
现病史：
患者于2023年4月10日开始出现右侧腰部疼痛，呈持续性，无明显诱因。疼痛放射至右侧大腿根部，伴有恶心、呕吐，未出现腹泻、便秘等症状。在当地诊所就诊，给予止痛、止吐治疗，症状未见明显缓解。患者遂来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，无重大手术史、外伤史、传染病史。
个人史：
患者平素饮食规律，无烟酒嗜好。
家族史：
家族中无遗传性疾病史。
体格检查：
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
右侧腰部压痛明显，无明显肌紧张，右侧大腿根部放射痛。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L。
2. 尿常规：红细胞（+），白细胞（+），蛋白（+）。
3. 影像学检查：右侧肾结石。
诊断：
1. 右侧肾结石
2. 慢性肾盂肾炎
治疗经过：
1. 痛风药物治疗：给予非甾体抗炎药、碳酸氢钠等止痛、碱化尿液治疗。
2. 抗感染治疗：给予抗生素静脉滴注治疗。
3. 饮食指导：低盐、低脂、低嘌呤饮食。
出院情况：
患者经过治疗，右侧腰部疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失。复查影像学检查，结石位置无变化。患者病情稳定，可出院。
出院医嘱：
1. 继续抗感染治疗。
2. 服用排石药物。
3. 饮食调整，低盐、低脂、低嘌呤饮食。
4. 定期复查。
以下是与“住院病历范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：住院病历的作用是什么？
答：住院病历是记录患者住院期间病情变化、治疗过程、检查结果等重要医疗信息的文件，用于医疗、教学、科研和医疗纠纷的解决。
2. 问：住院病历包含哪些内容？
答：住院病历包括患者基本信息、入院记录、病程记录、检查报告、治疗记录、护理记录、出院小结等。
3. 问：如何书写住院病历？
答：住院病历应按照规定的格式书写，内容真实、准确、完整、规范。书写时要注意字迹清晰，避免涂改。
4. 问：住院病历的保存期限是多久？
答：住院病历的保存期限一般为15年，对于有特殊情况的病历，保存期限可能更长。
5. 问：住院病历是否可以复印？
答：患者或其代理人有权复印或复制住院病历中的客观性资料，医疗机构应提供复印或复制服务。
6. 问：住院病历的隐私保护如何进行？
答：医疗机构应当对住院病历进行保密，未经患者同意，不得泄露患者的隐私信息。
7. 问：住院病历中的错误如何更正？
答：住院病历中的错误应按照规定的程序进行更正，并由相关负责人签字确认。
8. 问：住院病历中的图片、影像资料如何保存？
答：住院病历中的图片、影像资料应与文字记录一同保存，并确保其清晰、完整。
9. 问：住院病历的电子化是否会影响其法律效力？
答：住院病历的电子化并不会影响其法律效力，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。
10. 问：住院病历的书写是否符合规范对医疗质量有何影响？
答：住院病历的书写符合规范对医疗质量至关重要，它有助于医生全面了解患者病情，提高诊断和治疗准确性，保障医疗安全。
