牙科病历书写范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
联系方式：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月20日
【主诉】
患者主诉：左侧后牙反复疼痛，已持续1周。
【现病史】
1. 疼痛性质：左侧后牙阵发性疼痛，夜间加重。
2. 疼痛时间：疼痛已持续1周。
3. 疼痛与饮食关系：进食冷、热食物时疼痛加剧。
4. 疼痛与活动关系：咀嚼时疼痛明显。
5. 伴随症状：无发热、全身不适等症状。
【既往史】
无特殊病史。
【家族史】
无家族牙病史。
【口腔检查】
1. 口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙面有轻度牙石。
2. 牙列情况：左侧第一磨牙（牙位：16）牙冠完整，牙颈部可见龋洞。
3. 牙龈情况：左侧第一磨牙牙龈轻度红肿，无出血。
4. 牙髓活力测试：左侧第一磨牙牙髓活力测试无反应。
【辅助检查】
1. X线片检查：左侧第一磨牙牙根尖区可见阴影。
2. 冷热刺激测试：左侧第一磨牙对冷、热刺激无反应。
【诊断】
1. 左侧第一磨牙慢性牙髓炎。
2. 左侧第一磨牙慢性根尖周炎。
【治疗计划】
1. 左侧第一磨牙根管治疗。
2. 根管充填。
3. 牙龈消炎治疗。
【治疗过程】
1. 左侧第一磨牙牙冠去龋，暴露牙髓。
2. 进行根管预备、根管清理和根管成形。
3. 根管消毒，根管充填。
4. 牙龈消炎治疗。
【预后】
患者经过治疗后，疼痛症状明显缓解，牙龈炎症消退。建议患者定期复查，注意口腔卫生。
与“牙科病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：牙科病历书写有哪些基本要求？
答：牙科病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗过程和预后等基本内容。
2. 问：如何记录患者的口腔检查结果？
答：口腔检查结果应详细记录牙齿的缺失、排列、咬合情况，牙龈、牙髓、牙周组织的状态，以及相关的辅助检查结果。
3. 问：牙科病历中的诊断如何确定？
答：诊断应根据病史、临床表现、口腔检查和辅助检查结果综合判断。
4. 问：牙科病历中的治疗计划应包含哪些内容？
答：治疗计划应包括治疗方案、治疗步骤、预期效果、注意事项等。
5. 问：牙科病历中的治疗过程应如何记录？
答：治疗过程应详细记录每次治疗的时间、操作步骤、使用的药物或器械、患者的反应等。
6. 问：牙科病历中的预后如何记录？
答：预后应记录患者的治疗效果、复查建议、注意事项等。
7. 问：牙科病历书写时应注意哪些格式规范？
答：应注意字体、字号、行距、段落格式等规范。
8. 问：牙科病历书写时应如何确保信息准确无误？
答：应仔细核对患者信息、病史、检查结果、诊断和治疗计划等，确保信息准确无误。
9. 问：牙科病历书写时应如何保护患者隐私？
答：应避免在病历中透露患者的个人信息，如姓名、住址、联系方式等。
10. 问：牙科病历书写后应如何保存和管理？
答：应按照规定进行归档和保存，确保病历的安全和完整。
