范文：
阶段小结病历书写范文
病历编号：_______
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
住院号：_______
入院日期：_______
出院日期：_______
一、病史摘要
患者因_______（主诉）入院，入院前曾于_______（就诊医院）就诊，诊断为_______。患者入院时精神状态良好，食欲、睡眠可，大小便正常。
二、入院查体
体温：_______℃，脉搏：_______次/分，呼吸：_______次/分，血压：_______/_______mmHg。
一般情况：_______；皮肤：_______；眼：_______；耳鼻喉：_______；口腔：_______；颈部：_______；胸部：_______；腹部：_______；脊柱四肢：_______；神经系统：_______。
三、辅助检查
1. 实验室检查：
血常规：_______
尿常规：_______
肝功能：_______
肾功能：_______
心电图：_______
2. 影像学检查：
X光片：_______
CT/MRI：_______
四、诊疗经过
1. 诊断：_______
2. 治疗方案：
一般治疗：_______
特殊治疗：_______
药物治疗：_______
其他治疗：_______
3. 病情变化：
入院后_______天，患者_______症状明显改善，_______症状无变化。
入院后_______天，患者_______症状加重，_______症状无变化。
五、出院小结
1. 诊断：_______
2. 治疗效果：_______
3. 出院带药：_______
4. 出院后注意事项：_______
医师签名：_______
日期：_______
常见问答知识清单：
1. 什么是阶段小结病历？
2. 阶段小结病历书写有哪些基本要求？
3. 阶段小结病历中病史摘要包括哪些内容？
4. 如何书写入院查体部分？
5. 辅助检查在阶段小结病历中的重要性是什么？
6. 治疗经过部分应包括哪些内容？
7. 如何书写病情变化部分？
8. 出院小结应包括哪些内容？
9. 阶段小结病历与普通病历有何区别？
10. 阶段小结病历在临床工作中的作用是什么？
详细解答：
1. 阶段小结病历是指对患者住院治疗过程中的一个阶段进行总结的病历，通常在治疗周期中的某个特定时间点进行书写。
2. 阶段小结病历书写要求内容完整、条理清晰、客观准确、语言规范。
3. 病史摘要包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、主诉、就诊医院、诊断等信息。
4. 入院查体部分应详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及全身各系统的检查结果。
5. 辅助检查在阶段小结病历中的重要性在于为诊断和治疗提供客观依据。
6. 治疗经过部分应包括诊断、治疗方案、药物治疗、特殊治疗、其他治疗等内容。
7. 病情变化部分应记录患者治疗过程中的病情变化，包括症状改善、加重或无变化等。
8. 出院小结应包括诊断、治疗效果、出院带药、出院后注意事项等内容。
9. 阶段小结病历与普通病历的区别在于阶段小结病历是对治疗过程中某一阶段的总结，而普通病历是对患者整个住院过程的记录。
10. 阶段小结病历在临床工作中的作用是便于医务人员了解患者病情变化，为后续治疗提供参考，同时也是医疗质量管理的重要依据。
