腹痛病历书写范文：
病历编号：_______
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
就诊日期：_______
主诉：腹痛____天
现病史：
患者于____年____月____日出现腹痛，位于____部位，呈____性质（如：阵发性、持续性、钝痛、绞痛等），疼痛程度：____（如：轻度、中度、重度）。伴有____症状（如：恶心、呕吐、腹泻、发热等）。发病前有____情况（如：饮食不当、劳累、受凉等）。病情加重或缓解的情况。
既往史：
患者既往身体健康，无手术史、外伤史、传染病史、药物过敏史等。
个人史：
患者居住环境：____，饮食习惯：____，职业：____。
家族史：
家族中无类似病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染，营养状况良好。
腹部检查：
腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾未触及。肠鸣音：____。
辅助检查：
1. 实验室检查：
血常规：____
尿常规：____
胆红素：____
肝肾功能：____
病毒标志物：____
2. 影像学检查：
X线：____
B超：____
CT：____
MRI：____
诊断：
腹痛原因待查：____（如：急性阑尾炎、胃溃疡、肠梗阻等）。
治疗经过：
1. 首次就诊给予____治疗（如：抗感染、解痉止痛、补液等）。
2. 病情变化：____（如：症状缓解、加重、无变化等）。
3. 现治疗方案：____
预后：
患者目前病情稳定，需继续观察治疗。
医师签名：____
日期：____
与“腹痛病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：腹痛病历书写需要包括哪些内容？
答：腹痛病历书写需要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过和预后等。
2. 问：腹痛病历中的主诉如何书写？
答：主诉应简洁明了地描述患者就诊时的主要症状、持续时间及性质，例如：“腹痛2小时，呈持续性钝痛。”
3. 问：腹痛病历中的现病史应包含哪些信息？
答：现病史应包括发病时间、部位、性质、程度、伴随症状、加重或缓解因素等。
4. 问：腹痛病历中的体格检查应注意哪些方面？
答：腹痛病历中的体格检查应特别注意腹部体征，如压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音等。
5. 问：腹痛病历中的辅助检查有哪些？
答：腹痛病历中的辅助检查包括实验室检查（如血常规、尿常规等）和影像学检查（如X光、B超、CT、MRI等）。
6. 问：腹痛病历中的诊断应如何确定？
答：腹痛的诊断应根据病史、体格检查和辅助检查综合判断，初步诊断应明确，如诊断不明确则需进一步检查。
7. 问：腹痛病历中的治疗经过应如何记录？
答：治疗经过应记录患者的治疗方案、用药情况、治疗效果及病情变化等。
8. 问：腹痛病历中的预后应如何描述？
答：预后应根据患者的病情、治疗反应和并发症等因素进行描述，如病情稳定、好转、恶化等。
9. 问：腹痛病历书写时应注意哪些规范？
答：腹痛病历书写应遵循病历书写的规范，包括字迹清晰、内容完整、记录及时、条理清楚等。
10. 问：腹痛病历书写中如何体现患者隐私保护？
答：腹痛病历书写中应避免透露患者隐私信息，如家庭住址、电话号码等，确保患者隐私得到保护。
